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张晓星辨证治疗难治性心力衰竭的经验
作者:张道亮  文章来源:湖北中医学院附属医院  点击数  更新时间:2014-12-9 15:16:11  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

张晓星教授行医四十余年,学风严谨,造诣精深,在中医和中西医结合治疗心血管疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师临诊,受益颇多。现摭取张师诊治难治性心力衰竭的经验介绍如下。

1 病因病机

难治性心力衰竭(简称心衰)是指经西药常规强心、利尿及血管扩张剂治疗无效的心衰病人。临床常见心悸、喘气,甚则不能平卧,水肿,颈静脉怒张,紫绀,肺部?音,肝脏肿大,严重者还可伴有胸水及腹水,病死率甚高。
  
张师认为,顽固性心衰当属中医惊悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿、症瘕等范畴。病机较为复杂,多由心肾阳气虚衰,瘀血水饮停聚为患。心藏神,主血脉,饮食失节,情志损伤,或劳倦过度,或久病不愈,均可导致心之阳气不足,无力推动血行,血脉不畅,心神不宁,于是发为惊悸、怔忡等。肾为主水之脏,职司开阖,与心之关系至为密切。心阳虚衰,心火不能下交于肾,或由房劳、久病等致肾阳不足,水液失于温化,停蓄泛溢肌肤而为水肿;水气凌心犯肺而发喘促,不能平卧;或夜间阵发性呼吸困难,咯吐痰涎泡沫,甚或咯吐粉红色泡沫样痰。此时病已危殆,应当积极救治。此外,脾虚不运可致心失所养;脾阳不振,可致饮邪上犯,二者皆可导致心悸、水肿,发为心衰。由于气血瘀滞,水饮内停,久则肝络失和,经隧不利,可见右胁疼痛,肝脏肿大等。总之,本病多为虚实夹杂之证,其虚主要责之于阳气不足(以心肾两脏为主,涉及肺、脾、肝诸脏),其实主要表现为血瘀、水停。由于年龄、体质及病理阶段的不同,病变脏腑可有侧重,血瘀、水停可有偏胜。
  
治疗本病要根据正邪盛衰的不同,灵活采用扶正祛邪、攻补兼施之法。但因心主血脉,心阳虚衰则不能推动血脉,故血行瘀滞是本病重要的病理特点。瘀血本是脏腑功能失调的病理产物,但它形成之后,又成为一种新的致病因素,影响脏腑功能活动,这可能是难治性心衰的成因之一。因而治疗时要在辨证的基础上,适当加强活血化瘀药物。左心衰为主者,可合用血府逐瘀汤;右心衰为主者,可合用膈下逐瘀汤。这样能有效地祛除病邪,改善心衰症状,缓解病情。

2 辨证论治

张师主张将顽固性心衰分以下几型治疗:

2.1 心脾两虚
  
由于心脾阳气不足,水饮、瘀血内停,病人可见心悸、胸闷,动则气喘,四肢倦怠无力,畏寒,肢体浮肿,或有腹水,纳呆,腹胀,便溏,面唇紫黯,肝脏肿大,舌暗,脉结代或细涩等。治疗应以补益心脾、活血化瘀为法。宜选六君子汤合苓桂术甘汤化裁。常用药物为:人参黄芪桂枝白术茯苓陈皮枳壳木香砂仁桃仁红花川芎赤芍当归等。

2.2 肺肾两虚
  
由于肺肾阳气虚衰,水饮上犯心肺,症见心悸、喘息,咳嗽痰多、白泡沫痰。若痰饮从热化,也可见痰粘,不易咯出,胸闷不能平卧。或有阵发性夜间呼吸困难,尿少,面浮肢肿,畏寒怕冷,语音低弱,唇舌青紫,或有肝脏肿大,脉细数无力。治宜补益肺肾、化痰行瘀。可选补虚汤、参蛤散合葶苈大枣泻肺汤化裁。常用药物为人参黄芪枸杞子、胡桃肉、补骨脂、葶苈子、桑白皮茯苓当归川芎桃仁、泽兰叶、益母草等。

2.3 心肾阳虚
  
由于心肾阳气不足,水饮、瘀血则停蓄为患。症见心悸,胸闷,气短喘息,动则加重,形寒肢厥,面色?白,面浮肢肿,尿少,唇舌紫暗,脉微细欲绝。治宜温补心肾、化瘀行水。宜用大剂参附汤合真武汤化裁。常用药物为人参、附片、桂枝山茱萸、巴戟、五加皮、鹿角片、车前子泽泻川芎桃仁红花茯苓枳实等。

3 病案举例

杨某,男,53岁。就诊时间1997年9月23日。患者1994年起每于劳累后心慌胸闷,进行性加重,逐渐出现喘促,活动后明显。1997年6月底开始出现不能平卧,并有阵发性夜间呼吸困难,随后出现腹胀,食欲减退,恶油,尿少,双下肢浮肿。曾在某医院使用西药治疗,效果不好转我院。既往无高血压、冠心病及慢性咳嗽史。体检:血压14.7/9.33kPa,半卧体位,唇绀,呼吸稍促,颈静脉充盈,心界向两侧扩大,心率96次/分,双下肺湿性?音,腹部膨隆,腹水征(+),肝肋下3cm,剑下8cm,质地饱满,触痛,下肢轻度浮肿。结合心脏超声波、心脏三位片等检查,西医诊断为扩张型心肌病,全心衰。经常规强心、利尿、扩管、抗炎及对症治疗一周,除下肢浮肿稍退外,余症不见改善,遂延张师会诊。刻诊:患者诉心悸,胸闷,喘气,动则更甚,难以平卧,神疲,纳差,时恶心、嗳气,腹部胀大,尿少,面色晦暗,唇紫,肝肿大触痛,脉虚数,舌暗淡、苔白、根部厚腻。辨证为心脾气虚、血瘀水停。治以补益心脾,化瘀行水之法。处方:生黄芪50g,晒参5g(另煎),白术枳实川芎、广木香各10g,姜皮、蔻仁各6g,茯苓丹参各30g,大腹皮赤芍泽泻、汉防己各15g,泽兰叶20g,1剂/d。服用5剂后心慌喘气减轻,一周后腹胀、纳差改善。以后坚持服用本方出入,适当配用西药。两月后腹胀全消,肝脏缩小,精神饮食基本正常,能进行一般活动。随访至今,病情稳定。

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