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田玉美辨治急性呼吸窘迫综合征的经验
作者:刘青 熊家…  文章来源:湖北中医学院附属医院  点击数  更新时间:2014-12-9 15:22:20  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

急性呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是以患者呼吸频数和窘迫、心动过速、顽固性低氧血症, 胸部X线拍片见有斑片状阴影为特征的常见危急重症。起病急,发展快,并发症多,常死于多脏器功能衰竭。ARDS发病机理错综复杂,早期诊断和有效治疗比较困难。近年来,笔者在综合治疗的同时,采用田玉美教授辨证治疗方法治疗该证,抢救成功率有明显提高。现将田师经验介绍如下。

1 辨证以虚实为纲

ARDS是在多种肺内或肺外疾病过程中突然出现的进行性缺氧性呼吸衰竭。基础疾病有温病、热病、骨折、伤损、产后、失血、痈疽等;也有咳嗽、哮喘、肺痈、肺痨、肺癌等。病因有外感六淫、内伤饮食、久病劳伤、痰浊瘀血、损伤失血等。基本病机为病邪壅滞肺气,或肺肾气虚(阳虚)、阴虚、阴阳欲脱,气机升降出纳失常。本病因基础疾病不同,病程长短不一,体质强弱有别,临床表现亦多种多样。田师十分赞赏《医家四要》之喘急有虚实之辨,强调以虚实为纲的观点。如温病、热病、急性伤损、烫伤烧伤、骨折、产后出现暴喘为实;肺病日久,失血过多出现喘脱为虚。病程短者实;病程长者虚。体壮者多实,体弱者多虚。呼吸急迫喘促,气粗声高息涌,胸腹胀满,大便秘结,脉滑数者实;呼吸短促难续,心慌动悸,声低息短,大便溏泻,脉细弱数者虚。田师强调,对虚实并见、虚实夹杂者辨证尤应注意。

2 热病暴喘:清热解毒通肠平喘

温病热病过程中出现的暴喘,多因感受火热温疫病邪,邪热壅肺,肺气郁闭,气机升降出纳失常而致。肺与大肠相表里,肺热移于大肠,燥热内结,腑气不通,浊气上迫,加重肺气郁闭,影响肺气宣降,气机不利而喘满更甚。《证治准绳》曰:“火热为阳,主乎急数,故热则息数,气粗而为喘也。”临床常有发热、呼吸窘迫、喘促息数、张口抬肩、摇身撷肚、腹满痞胀、大便秘结、苔黄、脉滑数等所谓上喘下满症候。田师采用清热解毒、通肠平喘之法,方选凉膈散加减:银花、连翘、蒲公英、栀子黄芩大黄、竹茹、甘草等。痰热瘀互结者,加法半夏胆南星赤芍丹参;痰黄难以咯出者加全瓜蒌、海蛤粉、川贝母以清化痰热;热毒充斥气营,出现壮热喘急、烦躁不宁、神昏谵语者,选用清瘟败毒饮加减。

3 伤损暴喘:活血祛瘀豁痰平喘

急性伤损、烫伤、烧伤、骨折、产后、术后出现暴喘,多因瘀血滞留,血碍气机,遏阻肺气,宣降不利而致。因肺主气司呼吸,肺主皮毛,肺朝百脉,急性伤损、皮肤烧烫、骨折术后,皮肤伤损内应于肺,血脉损伤,百脉瘀滞,肺朝百脉不利,肺司呼吸失职而出现呼吸窘迫、张口抬肩、喝喝喘急、胸胁作痛、面色赤紫,唇绀舌暗瘀斑、脉涩等所谓内喘外瘀证候。田师采用活血祛瘀、豁痰平喘之法,方选血竭散合桂枝茯苓丸加减:血竭、乳香、没药、桂枝茯苓丹皮桃仁红花赤芍、三棱、莪术、葶苈子等。痰瘀互结者加苏子厚朴杏仁,以降气化痰平喘;咯血、便血者加三七粉、花蕊石,以祛瘀止血;瘀血夹水湿犯肺者加用葶苈大枣泻肺汤。

4 肺病喘脱:益气养阴回阳固脱

各种肺系疾病过程中出现喘脱,多因久病肺肾俱虚,心肾阳衰,亡阴亡阳所致。心脉上通于肺,肺朝百脉,辅心行血,肾脉上络于心,心肾相互既济。心阳根于命门之火,心脏阳气的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气密切相关。 故久病肺肾俱虚时,常致心阳衰惫,鼓动血脉无力,血行瘀滞,出现喘逆、鼻煽气促、端坐不能平卧、心慌动悸、烦躁不安、面青唇紫、汗出如珠、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱症候。田师多以益气养阴、回阳固脱为法,方选生脉散合参附汤加减:西洋参、麦冬五味子、熟附子熟地黄、山药山茱萸茯苓丹参等。喘汗不敛者加龙骨牡蛎,以敛汗固脱;阳虚水泛者选用真武汤加减。

5 典型病例

5.1 产后暴喘证
王某,女,26岁。因产后恶露淋漓2天,胸闷喘促汗出1小时,邀田师会诊。述产后两天恶露淋漓,量少,有瘀块,少腹疼痛拒按,腹胀。1小时前突发喘急难续,张口抬肩,胸闷如窒,汗出如珠,唇甲紫绀,舌暗苔白滑,脉细涩。田师辨证为产后恶露不下,败血上冲,肺气郁闭之产后瘀血暴喘,急以破血祛瘀、降气平喘为法。药用血竭、人参、苏木、三棱、莪术、当归桃仁红花、赤白芍苏子各15g,厚朴10g。2剂水煎,每小时1次。服药4次后,恶露大下,腹胀顿减,胸宽喘平。田师改用四物汤加味调理善后而愈。
  
按:患者产后暴喘,因病情初起,发现及时,田师急投大量破血活血祛瘀之品,使恶露大下,败血无以上冲,故而肺气平,暴喘消。后以四物加味养血润肺收功。田师认为:肺主气司呼吸,肺朝百脉,辅心行血。恶露不下,败血上冲于肺,血碍气机,肺司呼吸失职,升降出纳失常则喘急难续,张口抬肩,汗出如珠,胸闷如窒。唇甲紫绀,舌暗脉涩,均为血瘀之象。田师以破血活血祛瘀之三棱、莪术、桃仁红花赤芍、苏木为主药,佐以苏子厚朴降气平喘,人参益气防脱。《证治汇补》曰:“瘀血入肺喘者二味参苏饮,妇人……败血上冲肺者用血竭散”。可见田老擅用古方,变通灵活。田老强调,瘀血暴喘应用破血活血祛瘀药,应注意中病即止,不可妄用,慎防出血过多,因血虚亦能致暴喘。

5.2 肺病喘脱证
  
李某,男,58岁。因咳嗽少痰,动则喘气半年,发热1天于1997年4月26日入院。当晚突然呼吸急促、窘迫(R62次/min),两肺散在干、湿性罗音,HR 160次/分。查:pH 7.51,PCO2 3.0kPa,PO2 7.7kPa。全胸片示:两上肺大片致密不均阴影,双中下肺散在斑片阴影,似毛玻璃样改变。西医诊为Ⅲ型肺结核并感染并ARDS。在使用呼吸机西医常规治疗的同时,邀田师诊治。患者呼吸喘促、窘迫,汗出如油,张口抬肩,烦躁不安,四肢发冷,面赤舌紫无苔,脉细欲绝。田师辨证为阴阳欲绝之喘脱,急投生脉散合参附汤合七味都气丸加减:西洋参、茯苓丹参各15g,麦冬30g,五味子熟地黄、山茱萸各10g,附子6g,山药20g。2剂/d,连服7天后,呼吸喘促、窘迫消失,血气分析恢复正常,改用抗痨药及百合固金汤加减治疗。
  
按:本例病情危重。经中西医治疗后得到控制,抢救成功。田师认为:肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气。患者年老,肺病日久,肺肾俱虚,导致肺肾阴竭阳微、阴阳欲绝之喘脱,故呼吸急促、窘迫,汗出如油,四肢发冷,脉细数欲绝。田师采用生脉散合七味都气丸为主药,益气养阴,配参附汤回阳固脱,佐丹参益气活血。临床中,田师诊治危急重症并不排除西医药治疗手段,而是主张中西医发挥各自优势,分秒必争,以挽救患者生命。

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