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李七一:心衰辨证不可轻视阴虚
作者:韩旭  文章来源:江苏省中医院  点击数  更新时间:2015-3-27 9:01:28  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

 

    辨证:气阳亏虚,阴血不足,水湿瘀阻。

    治法:益气温阳,滋阴养血,活血利水,化痰软坚。

    方药:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄(包)10克,当归10克,益母草20克,大腹皮10克,路路通30克。7剂,水煎服,日1剂,西药继续使用。

    二诊:药后气喘水肿减轻,纳差、脘腹痞满明显,原方加炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克。14剂,水煎服,日1剂,西药呋塞米减量,其余西药继用。

    三诊:患者服14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,脘腹痞满减轻,纳食有增,上方去益母草大腹皮。14剂,水煎服,日1剂。

    四诊:患者服14剂后胸闷气喘不明显,乏力同前,无水肿,纳食可,二便调,治守原法。处方:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄(包)10克,当归10克,炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克,路路通30克。14剂,水煎服。调整地高辛、呋塞米、螺内酯用量。

    此后以上方为基本方加减,经7个月的治疗,证情平稳,日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示:扩张性心肌病,左室56毫米, 射血分数(EF)51%。

    按 心衰的病机多为阳气亏虚,阴血不足,水湿瘀阻,李七一认为更要重视阴虚,阴虚形成主要与以下几点相关,一是心衰的原发病与高血压、冠心病、心肌炎、糖尿病和代谢综合征等密切相关,而这些病证的病机以阴虚为多;二是过用温阳、利尿之品,伤津耗液;三是气虚可以及阴;四是地球变暖,天人相应,病则易化热伤津。以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品,虽有短期疗效,但却有激活神经内分泌之嫌,且长期疗效不明,应重视阴亏与痰阻病机。基于以上认识,李七一在治疗上采用益气温阳,滋阴养血,活血利水,化痰软坚,并自拟“心衰Ⅰ号”方,其组成:生炙黄芪、山萸肉麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄(包)、路路通。黄芪补气为君药,其中炙黄芪偏于补气,生黄芪偏于利水,二者量大合用,具有补气益心,利水消肿功效;麦冬甘苦、微寒,养阴生津、除烦安神,山茱萸味酸性温,与麦冬同为臣药,既能补阴又能补阳,收敛耗散的心气,并能使三焦之气化亦可因之团聚;生蒲黄行血祛瘀,利水消肿;路路通行气宽中,活血通络利水;海藻咸寒,化痰软坚利水,与蒲黄、路路通同为佐药,三药主治厘然,兼治互助,合用则活血化痰利水之功倍增;桂枝和营通阳化气利水,为使药。综观全方七味药,君臣佐使,阴阳协调,厘然有度,药效叠加;虚实兼顾,以补为主,益气滋阴,补中有泻,补虚不敛邪;泻中寓补,攻实不伤正;瘀痰水气并治,祛瘀不动血,化瘀不损津,利水不伤正,行气不耗气;从药物归经上,本方以心、肾为主,兼顾肺、脾、肝经;从性味分析,注重平和,不温不燥。

    此例患者根据临床表现及心脏超声心动图检查,西医诊断:扩张型心肌病,心功能IV级,中医诊断:心衰,证属气阳亏虚,阴血不足,水湿瘀阻。一诊时李七一用协定方加当归益母草大腹皮以加强养血、活血、行气利水,二诊时患者又有脾虚失运之证,增生炒薏仁各30克、炒苍白术各12克、青陈皮各10克,健脾化湿,行气利水。三诊后患者症情改善,部分西药减量,给予以下处方善后:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄(包)10克,当归10克,炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克,路路通30克。此后患者经过7个月的治疗,症状不明显,日常活动如常,复查心脏超声心动图左室缩小,射血分数正常。(江苏省中医院 韩旭整理)

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