温补命门，衷中参西

　　劳淋以发作反复、遇劳即发为特点，因此必须强调远期疗效。防止复发为劳淋治疗的核心之一。劳淋缠绵难愈，迁延数十年者屡见不鲜，究其原因，张教授认为主要在于肾气虚衰与湿热羁留，其中又以肾阳虚衰与远期疗效密切相关。在病人尿频尿急，小便涩痛等膀胱湿热症状有所控制后，逐渐适时加入温肾助阳之品，对巩固其疗效、防止复发具有重要意义。但是许多人在临证中不够注意。张景岳在《大宝论》指出：“天之元气，仅此一丸红日，人之大宝，仅此一息真阳。”赵献可亦认为命门之火（肾中元阳）为人身至宝，肾藏元阴元阳，肾阳为人体一切动力的源泉。肾阳助脾化气行水，助膀胱蒸腾化气，劳淋既为肾中元阳受损，而致膀胱气化不利。对于劳淋的远期疗效，温肾阳往往为首要治则。大量临床实践证明，适时加入补肾助阳药物如肉桂、附子之类治疗劳淋，不仅起效迅速，疗效明显，而且远期疗效巩固，复发率低，同时对于改善病人一般状态、提高身体素质都具有良好的效果。现代药理也证明温补肾阳可以使有效肾血流量增加，提高肾脏的浓缩功能，抑制结缔组织增生及渗出，改善骨髓造血功能，促进血液细胞的新生和发育，另外在改善内分泌以及体液的调节功能、提高机体的应激能力等方面都具有积极作用。

　　张教授虽为全国名老中医，但是并不单纯局限于中医传统的理法方药，相反对于现代医学的病理、药理主张中西汇参，衷中参西，比如对于劳淋的认识，淋证病人百分之六十以上为已婚妇女，究其原因与女性生理特点密切相关，女性尿道口与肛门接近，尿道长度仅3 cm～5cm，直而宽，尿道括约肌作用较弱，故细菌容易沿着尿道口上升至膀胱。尿道周围的局部刺激（如月经期）、妇科疾病（阴道炎，宫颈炎等）、性激素变化（妊娠期，产后及性生活时）等均可导致阴道、尿道改变而引起治病菌入侵，故成年妇女淋证（尿道感染）的发病率为男性的8～10倍。故在防止劳淋复发的问题上，要注意对病人尤其是女病人的一般状态全面考虑，遇到刺激因素可能导致病情反复时应及早防范。另外应该重点强调的是，雌激素对于泌尿系统的作用和妇女更年期前后泌尿系统的生理变化。劳淋病人病势缠绵反复，迁延难愈，尤其又以中老年特别是老年妇女表现明显。除了久病伤阳耗气的因素，雌激素水平改变对泌尿系统的影响是又一重要原因。更年期之后，雌激素水平严重降低，失去雌激素保护，肾脏重量降低20%，功能降低30%～40%，膀胱出现小梁，导致残余尿增多，尿余沥进一步加重。尿道上皮同样为雌激素的靶器官，更年期之后，尿道上皮萎缩，防御功能进一步下降，更利于治病菌的入侵。另外泌尿系周围的组织，骨盆底部肌肉更年期后明显松弛，导致膀胱口关闭不严，尿频、尿余沥进一步加重，膀胱正常容量为500ml～600ml，而到了老年阶段则减少为250ml，表现为夜尿频，排尿困难，尿道灼热感，尿失禁等症状出现或原有症状加重明显。

　　张教授认为这一过程正好符合《素问·上古天真论》“女子七七天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道故形坏而无子也。”雌激素水平降低所导致一系列症状，张教授认为中医辨证大多为肾阳虚，现代药理研究证明，肾阳虚病人半数以上表现为肾上腺储备功能低下，半数以上病人表现有垂体储备功能低下，或下丘脑功能紊乱，而温补肾阳药能作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，增加其储备功能。对于雌激素水平偏低者，张教授发现应用温补肾阳法治疗后，能有效提高其雌激素水平，改善妇女更年期后雌激素水平降低而出现的各种症状，尤其对于改善病人排尿状态、增强机体抗病能力、提高生活质量、延缓衰老都具有重要意义。

　　另外，劳淋反复发作，缠绵不愈，迁延日久，耗伤肾气，久而久之，大多发生严重的器质性改变。现代医学认为慢性肾盂肾炎是导致尿毒症的第二个重要病因，其病理基础为肾间质性炎症与纤维化，传统概念认为肾间质纤维化与细菌感染持续存在密切相关，现在发现机体针对感染产生的抗体免疫反应也不容忽视，张教授认为中医中药不仅能有效控制细菌与病毒的持续感染，而且可以调整改善机体的过度免疫过程，对于改善病人预后具有深远意义。

　　典型病例

　　病例1

　　黄某，女，62岁，干部。于1998年8月23日初诊。自述于35年前妊娠时患急性泌尿系感染，恐伤及胎儿，仅口服少量消炎药，未彻底治疗，分娩后逐渐转为慢性，西医诊断为慢性肾盂肾炎。每每由于感受寒凉，过度劳累，情志刺激，病情均有不同程度发作。病情发作明显时，尿路刺激症状明显：尿频、尿急、尿痛、尿道灼热难忍。静脉滴注青霉素，注射庆大霉素之类可以逐渐缓解症状。随着年龄增长，病情逐年加重。自述尤其51岁绝经之后，发作次数明显增加，症状严重程度明显加重。开始应用青霉素，氧氟沙星，甲硝唑之类尚可缓解，随着病情频繁发作，抗生素逐渐失去作用，依次试用各种高效抗生素，效果均不明显，甚至静脉滴注抗生素的同时，症状仍然有明显发作。尿培养回报目前临床应用之抗生素均耐药，西医无奈推荐求治于中医。

　　病人现自觉腰痛如折，喜温喜按，倦怠无力嗜卧，尿道灼热干涩，尿频，尿急，尿痛，尿有余沥，最令人难堪者，每每听见流水声音，则必有遗尿，如时值雨天，一昼夜则可排尿30余次，周身轻度浮肿，活动后气短汗出明显，手足心热，口干不欲饮，舌质红苔白而滑润，脉沉滑无力。

　　尿常规示，尿蛋白++，白细胞>50个/高倍视野，中段尿培养>10万/ml，红细胞20～30个/高倍视野，泌尿系B超显示双肾大小基本正常，肾盂肾盏有瘢痕形成，双侧肾盂变形并有少量积水，膀胱、尿道有慢性炎性改变。西医诊断为慢性肾盂肾炎。

　　中医诊断为劳淋，辩证为气阴两虚，膀胱湿热，治以益气养阴，清热解毒，温阳利湿之法。方用清心莲子饮加减。处方:黄芪50g，党参20g，莲子15g，茯苓15g，麦冬15g，车前子20g，地骨皮15g，瞿麦20g，扁蓄20g，败酱草20g，白花蛇舌草50g，益智仁20g，桑螵蛸15g，生山药20g，柴胡15g，鹿角霜20g，白茅根30g，熟地20g，甘草15g。水煎，日一剂，早晚温服。

　　服上方30剂，尿频、尿道灼热均为减轻，体力增加，时值雨天一昼夜排尿仅十次左右，尿常规显示：尿蛋白+，白细胞12～15个/高倍视野，红细胞消失，腰痛有所减轻，但活动后仍觉腰痛明显，气短乏力有所改善，但每次上楼后仍觉气短汗出明显。于前方中去茅根，加入公英30g、半枝莲30g、橘核15g、砂仁15g、淫羊藿15g。

　　再进21剂，尿频、尿急、尿道灼热进一步减轻，如不过量饮水，一昼夜仅排尿4～5次，腰痛乏力进一步减轻，可以从事简单家务劳动，但是活动量稍微加大，则腰痛乏力明显。舌质淡红，苔薄白，尿常规：白细胞3～5个/高倍视野，中段尿培养阴性，尿蛋白消失。于前方中去瞿麦、扁蓄、败酱草，加入狗脊20g、桑寄生15g，又服30剂。复诊，尿路症状基本消失，舌质淡红，苔薄白，尿常规均正常，惟劳力后仍觉腰酸乏力，再服14剂，诸症皆除，随访半年，未闻复发。

　　病例2

　　宋某，女，44岁，教师。初诊时间1999年5月15日。20年前于新婚时去海边度蜜月，在过凉海水中长时间游泳，患急性尿路感染，因当时条件所限，未予充分治疗，仅口服少量抗生素，症状基本控制。后妊娠分娩，因胎儿过大，分娩出血过多，体质明显下降，尿路刺激症状时有发作，因当时急于晡乳，仍未予彻底治疗，逐渐转为慢性。经常由于外感风寒，过度劳累，情志刺激而诱发，用青霉素、甲硝唑之类有所缓解。近3年来发作次数增多，1年前因过劳，受凉后而出现尿频、尿急、尿痛，静脉滴注抗生素虽可缓解症状，但停药1周后必复发，且症状呈进行性加重。

　　近3月以来，病情反复发作，药敏试验无敏感药物。现自觉腰部冷痛如折，小腹坠胀冷痛，双足冰冷，虽时值初夏仍穿棉鞋，尿频，每半小时必排尿一次，不能完整讲授一节课，自觉尴尬不堪，尿急尿痛，手足及双下肢轻度浮肿，畏寒喜暖，倦怠乏力，舌苔白滑，脉沉弱无力。尿常规：尿蛋白+，白细胞20～30个/高倍视野，中段尿培养>10万/ml。西医诊断为慢性肾盂肾炎。

　　中医诊断为劳淋，辨证为肾阳虚衰，膀胱湿热。治以温补肾阳，清利湿热。方用桂附八味丸加减。处方：熟地25g，山茱萸15g，肉桂10g，附子10g，茴香5g，杜仲25g，续断25g，补骨脂15g，泽泻15g，黄柏15g，扁蓄15g，瞿麦20g，公英30g，益智仁20g，生山药20g，石韦15g，川椒15g，威灵仙15g，砂仁15g，白花蛇舌草50g，大黄5g，甘草10g。水煎，日一剂，早晚温服。

　　服21剂后，仍觉腰痛，小腹坠痛，但程度较前明显减轻，尿频尿痛减轻，约2小时排尿1次，手足及双下肢仍有浮肿，于前方中加入乌药20g、车前子15g、茯苓20g，去掉白花蛇舌草、黄柏。

　　再进35剂，浮肿、尿频、尿急、尿痛消失。过劳后觉腰痛，小腹坠痛，舌苔薄白，脉沉滑，尿常规和中段尿培养正常，嘱其再服14剂以巩固疗效，病人惟恐前症复发，自行服药42剂，遂自觉口苦咽干，心烦喜冷饮，尿道灼热疼痛，此为过服辛燥，化热伤阴所致，与八正散5剂，随手而愈，随访年余，无复发。（全文完）（本版所刊处方请在医师指导下使用）