不寐,亦称失眠,中医多谓“不得眠”“不得卧”或“目不瞑”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证情轻重不一,轻者有入寐困难,有寐而易醒,有醒后不能再寐,亦有时寐时醒,严重者彻夜不眠[1]。丁氏流派有关不寐医案为数不多,但吉光片羽,本文试通过梳理丁氏内科诊治不寐病的医案医论医话,总结其特色之处,以期看到丁氏流派对于不寐病论治的承继脉络,以及学术思想和用药经验的变化,从中可以汲取菁华,以启同道后学,发扬丁氏内科诊治不寐的丰富经验,以传承其学术思想。

筚路蓝缕,以启山林

丁泽周,字甘仁,江苏武进孟河人,清末民初孟河医派四大家之一,海派中医丁氏内科的创始人,同时亦创立了现今上海中医药大学的前身上海中医专门学校,是民国时期杰出的医学家。其医学所长在于融汇伤寒温病,内外二科兼修,更是桃李满天下,其传人包括丁济万、程门雪、黄文东、秦伯未、严苍山、陈存仁、张伯臾等[2]。对于不寐的论述丁甘仁先生的见解如下。

查《孟河丁甘仁医案》《丁甘仁医案续编》《丁甘仁学术经验集》及沈仲理所辑《丁甘仁临证医集》[3],共有不寐病医案13例(包括膏方医案1例)。从内容来看,不寐病以病因病机类分,大约可概括为心肾不交、痰火扰神、肝阳挟痰、心气不足、阴虚阳亢、痰湿中阻等。病属心肾不交者,以黄连、肉桂之交泰丸交济水火而安神,或用黄连阿胶汤育阴潜阳以交通水火,亦用远志、龙骨、灯心、夜交藤交通心肾;病属痰火扰神者,以温胆汤清热化痰,因郁怒所致,则加山栀、郁金、珍珠母疏肝解郁清火;病属肝阳挟痰者,除温胆汤清热化痰外,阴虚阳亢者,如因肝阴虚所致,则在当归、白芍养血涵木的基础上,以天麻、钩藤、石决明、杭菊、穞豆衣、紫贝齿平肝潜阳息风,天竺黄清热化痰定惊,如因肾阴难复,则加女贞子、潼蒺藜、牡蛎育阴潜阳,如因阴虚不能敛阳而致阳亢不入于阴,则用蛤粉炒阿胶、柏子仁、酸枣仁养血育阴,黑芝麻补益肝肾,蛤炒是为增强潜阳之功;病属痰湿中阻者,强调胃不和则卧不安,治以半夏秫米汤和胃安眠;病属心气不足者,用太子参、莲子养心安神,茯神、菖蒲、远志、龙齿等安神定志,有益气养心、开窍安神的作用,神魂不安者,以珍珠粉、牡蛎、金器重镇定志。除此之外,丁氏还注重肝脾之间的关系,以牡丹皮、茯神、竹茹、川贝泻肝火渗脾湿,清化郁热,合欢皮、夜交藤散郁。医案中尚使用了鲜品,其中鲜竹茹疏气逆、清血热、涤肺燥、开胃郁,鲜竹叶清心涤犯热、化痰涎[1],鲜莲子健脾益智、养心安神,鲜藕则取其清热开胃安神之意。

在其门生所辑《丁甘仁用药一百十三法》中,丁氏对于不寐的诊治提出了和胃化浊和养阴安神二法。和胃化浊法以姜制半夏、北秫米和胃安眠,炒陈皮、炒白术燥湿健脾,佩兰、炒苡仁、朱茯苓化湿醒胃,枳实宽中,焦谷芽醒胃,淡竹茹化痰,乌梅安胃丸安蛔而化湿热。养阴安神法以细生地、金石斛、杭白芍滋补肾阴,远志、酸枣仁、茯神、朱灯芯、夜交藤养心安神,北秫米、淮小麦养胃气生津液,煅龙齿、煅牡蛎平肝潜阳,琥珀多寐丸安眠。二法皆以汤药配合丸药一同使用,是丁氏治疗特色之一。

以上概括性的病机及方药梳理和分析,除了摘录丁氏《药性辑要》的内容外,还参考了沈仲理所加按语。作为丁氏再传弟子,相信其按语比后学更能接近丁氏原意,也为我们继承其学提供了捷径。

开枝散叶,结果自成

1. 丁济万

丁济万为丁甘仁之长孙,嫡系亲传弟子,家学渊源。其先前对不寐病机的理解不外心肾不交而阴虚阳亢和脾胃不和,随经验的积累,认识到五志不伸,肝胆有热,热则风旋亦能致神魂不能归舍而不寐[4]。对于不寐心肾不交者,先用朱茯神、玳瑁片、灵磁石、青龙齿为主清心重镇安神治标之法,后用六味地黄丸加减滋补肾阴治本收功,并用交泰丸、朱砂安神丸入煎。对于水不涵木者,除六味地黄丸加滋养肾阴药外,用琥珀多寐丸入煎,更加入山药、白术、芡实、白莲须等以健脾化痰。对于肝失疏泄,湿热留恋,胃失冲和者,用半夏秫米汤和胃除烦安神,酸枣仁、合欢皮、柏子仁、茯神、远志、夜交藤养心安神,潼蒺藜、桑寄生、川断补益肝肾,穞豆衣息风平肝,川贝、橘核理气化痰,资生丸入煎。就其不寐病医案而言,其处方的特点是常以半夏秫米汤为底方,滋养肝肾,平肝抑阳,尤重脾胃不和,每每加用陈佩兰、橘白络、荷叶边行气化湿通络。

2. 程门雪

程门雪是上海中医专门学校第一届毕业生,曾任上海中医学院首任院长,并兼任上海市中医学会主任委员,少时授业于汪莲石,后投于丁甘仁先生门下。程氏认为胃中湿热、痰浊、积滞和肝胃不和皆可致胃不和,故对胃不和而卧不安的不寐,采用半夏秫米汤、温胆汤和三仁汤合用以和胃腑化痰湿,其中温胆汤调和肝胃,三仁汤宣通三焦。对于心气不振而痰湿郁阻的不寐,补虚避免腻涩,安神不用重镇,以免犯虚虚实实之误,方用酸枣仁汤振心气而开郁痰。对于心肾不交之不寐,以夜半发烦为阳不入阴之辨证要点。另用珍珠母丸镇肝阳上亢,水火不交之不寐,后用黄连阿胶鸡子黄汤、甘麦大枣汤、大补阴丸等疗其本,其中阿胶珠用蛤粉炒用,煅龙齿、煅牡蛎重镇安神,广橘白通络,龟板炙用滋肾阴,青盐一撮引经。对不寐伴遗泄者,金锁固精丸包煎入汤剂。值得一提的是,程老认为心虚之不寐,宜酸补其体,辛强其用,对心之体用作了极好的注解。对酸枣仁汤中川芎和酸枣仁的配伍不甚赞同,认为川芎过于升散,故临证鲜用,而转用远志与枣仁相伍,取其交通心肾,结郁开结,辛而不猛的特点[5],值得学习。

3. 黄文东

黄文东与程门雪同是上海中医专门学校第一届毕业生,且黄公以首届第一名毕业于该校,后又任上海中医学院第二任院长,授业于丁甘仁先生门下。其诊治不寐除了着眼于心肾不交、肝阳上亢、肝脾不和及心阴耗伤等常见病因病机外,对于胃不和卧不安者,用甘麦大枣汤调治,并强调行胃气散郁结,于方中加入佛手、青皮、陈皮、木香、枳壳一类行气药以调气畅中,使无滞碍,且提醒用药须避免过于香燥[6]。对于胃阴不足者,加川石斛益胃阴。由此可见,其从胃的生理功能出发,善调胃气,则夜寐自安。对肾阴不足者喜用旱莲草,平肝潜阳喜用白蒺藜。同时,选用菖蒲、郁金作为药对化痰开窍,则脾胃醒,心窍通,神志定。

4. 陈耀堂

陈耀堂为丁甘仁先生入门弟子,与先生同为江苏武进人,其专攻内科,对妇、儿、外、气功均有一定造诣[7]。对胃不和卧不安者,在半夏秫米汤基础上,喜用生熟谷芽,重镇安神药喜用生品,如生龙骨、生牡蛎、生石决、生龙齿等。对心肾不交者,用厚杜仲、杜狗脊补肾为主,川断肉补肝以益肾。肾阴不足者,鲜用六味地黄丸全方,而常采大生地、粉丹皮两味相配,肝阴不足者,常采全当归、大白芍为伍,对阴虚兼胸闷不畅者,丹参、牡丹皮同用。通络亦用橘白络,行气解郁单用郁金,而弃菖蒲。安神常用炒枣仁、柏子仁养心血,云茯神、炙远志宁心,夜交藤交通心肾。对经临过多者,用妇科八珍丸包煎入汤剂,心神不定者,朱砂安神丸三钱包煎。

5. 章次公

章公认为不寐因为“肝虚,以肝藏魂故也。凡补肝之药,大多有强壮神经之功能”(章公作为中西医结合的倡导先行者,已融入了现代科学思想,由此中西合参)。因肝体阴用阳,又乙癸同源,故用药以养肝阴补肝血,同时平肝养心补肾,补肾加用首乌延寿丹。且以为《黄帝内经》(以下简称《内经》)半夏秫米汤非安眠之方,通过健胃整肠,自然入梦。在半夏、秫米基础上,好用桂、附温阳化脾胃之湿以助胃和神安,对于桂、附的运用,章公指出:“根据实践经验,有些失眠患者,单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时,适当加入桂、附一类兴奋药,每可奏效”。方药中时有加入甘松、延胡索,根据其编著的上海国医学院教材《药物学》所述[8],认为甘松、延胡索皆为胃神经痛之效药,由此可见章公十分重视心胃对不寐的关系。对于肝肾阴虚不能上济心火而失眠者,不仅采用熟地黄、牛膝等补肾阴,麦冬、五味子等养心阴,更用附块引火归元,参、术益气。对于夜梦纷乱者,以黄连阿胶汤为先锋,归脾汤善后。因思虑劳烦所致者,用酸枣仁汤加减。重镇安神多用煅牡蛎和珍珠母。

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