“穷必及络”概念的提出

　　明代医家张介宾《景岳全书》记载：“五脏之伤，穷必及肾。”言五脏的疾病发展至极期必然影响及肾。“穷”，极度之意，在疾病指病变的末期、极期。匡调元教授在对猝死患者尸体解剖的基础上曾经提出“急必及肾”的见解，即许多急危重症至极期往往出现肾功能损伤。清代医家叶天士提出：“初病气结在经，久病血伤入络”“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必有瘀闭”“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去”。叶氏总结“久病必入络，气血不行”的病机特点。

　　基于上述医家的学术观点，笔者读到《灵枢·百病始生》所记载：“虚邪之中人也，始于皮肤……传舍于络脉（阳络）……传舍于经…留而不去，传舍于肠胃……稽留而不去，息而成积……或着络脉（阴络）……邪气淫泆，不可胜论。”经文提示：邪气伤人→皮肤→络脉（阳络）→经脉→脏腑→息而成积（斑块、息肉、结节、肿瘤）→着于络脉（阴络）→邪气淫泆，不可胜论。结合临床观察，发现许多急慢性疾病发展至末期、极期，病变往往深入络脉（阴络），或气滞络脉，或痰阻络脉，或瘀痹络脉，或毒损络脉，从而衍生出种种险象，或梗塞，或出血，或动风，或肢体瘫痪，或脏气衰竭，所谓“邪气淫泆，不可胜论”，终致危及生命。如心络痹阻可以出现心悸、心痛、胸痹等；肝络痹阻可见胁痛、癥瘕、痉厥等；肺络痹阻可见胸闷、胸痛、气喘、咳血、紫绀等；肾络痹阻可见癃闭、关格、水肿等；胃络痹阻可见脘痛、呕血、黑便等；脑络痹阻可见失语、麻木、偏瘫、痴呆等。这些临床现象提示许多病变发展至极期存在着“穷必及络”的病理特点。

　　“穷必及络”与“久病入络”两者概念有某些相似，但不完全相同。久病不一定“穷”，“穷”亦未必久病，急病也可以致“穷”。“穷”一般指疾病的末期、危重期。

“穷必及络”与临床举隅

　　糖尿病并发症的病机是瘀滞络脉

　　从中医学角度讨论，糖尿病是由饮食不节，情志失调，劳欲过度而形成的，如果长期过食肥甘厚味，而可以导致形体肥胖，影响脾的运化，酿湿生痰生内热，耗伤津液，形成糖尿病，最后形成种种并发症。其病理演变可以概括为：过食肥甘厚味，劳欲过度→脾气不能散精→精化为浊（高血糖、高脂血症）→浊凝成斑（痰瘀互结络脉出现血管病变）→斑结成积（络息而成积）→不通则痛（痰瘀痹阻络脉出现心、脑、肾、神经、视网膜并发症）→完全不通则亡（脏络衰竭）。

　　从西医学角度讨论，糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。其病理演变可以概括为：先天遗传因素、饮食失节→肥胖→代谢综合征（血浊）→糖尿病（消渴）→微血管病变（络病）→各种并发症（邪气淫泆，不可胜论）。

　　现代医学研究证明：糖尿病患者血液存在“高浓、高凝、高聚、高黏”状态，并且常见并发症如动脉硬化、脑血管意外、冠心病、高血压、视网膜病变等，莫不与瘀血痹络脉密切相关，治疗主张提前介入活血化瘀通络法，实践证明对于预防及治疗并发症大有裨益。

　　新冠肺炎危重期的核心病机是疫毒损伤肺络

　　新冠肺炎属疫病，其病变过程可以概括为：疫毒从口鼻而入（表）→邪毒犯肺（里）→痰瘀阻滞肺络、毒损肺络（呼吸窘迫综合征）→气血两燔、邪入营血、疫毒弥漫血络（血管内弥漫性凝血DIC）→肺心功能衰竭（络脉痹阻，不通则死）→或多脏器功能衰竭（邪气淫泆，不可胜论）。

　　刘良团队在《法医学杂志》报道《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》指出：“死者肺部损伤明显，肺肉眼在观呈斑片状，可见灰白色病灶及暗红色出血，切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，因为肺里有大量的黏液，氧气无法进入肺泡进行气体交换，输氧也无法吸收，最后就窒息。提示新冠病毒主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。”钟南山院士说：对比SARS和新冠肺炎患者的肺部病理学活检结果，最主要的区别就是，新冠肺炎患者的细支气管和肺泡中有大量黏液，黏度很高，阻碍气道通畅，“这些黏液可能是导致危重病人死亡的原因之一，这些分布在肺泡和细支气管中的黏液非常浓稠，影响了机械通气的效果。科学家发现感染新冠病毒带来的后遗症也很严重。根据俄罗斯媒体报道新冠病毒会削弱脑内小血管壁障，让患者出现中风和出血的后遗症。美国神经疾病专家在《新英格兰医学杂志》发表了最新研究指出，新冠病毒不仅对肺部有害，对其他器官也有影响包括食道、鼻黏膜、心脏和血管。在新冠病毒研究中，通过磁共振方式进行相关研究，最终在死亡病例大脑的两个区域发现炎症和出血状。

　　提示新冠肺炎病理性演变过程中，至极期因疫毒损伤肺络是其核心病机，诚如清代医家王清任所说“温毒在内，烧灼其血，血受烧炼，其血必凝”，痰瘀凝聚肺络，引起血管内弥漫性凝血，导致多脏器功能衰竭而死亡。因此，根据“络病以通为用”的原则，对新冠肺炎危重期应该以化痰、行瘀、解毒、通络为基本治则，俾痰清、瘀解、毒化、络通，可望证入坦途。

　　“穷必及络”与慢性萎缩性胃炎胃癌前病变治疗

　　慢性萎缩性胃炎癌前病变的病理演变过程可以分成：急性胃炎→慢性胃炎→慢性萎缩性胃炎→黏膜萎缩、肠腺化生（胃癌前病变）→异型增生（大肠型未分化性）→肠型胃癌。

　　慢性萎缩性胃炎的病理特点：

　　①慢性萎缩性胃炎病程长，常迁延不愈，部分严重者可能有癌变倾向。符合中医学“穷必及络”“久痛入血”“久病属虚”的理念。

　　②胃镜下见萎缩的黏膜褪色，呈红白相间，以白为主，或呈具有菲薄感的灰白色；可观察到网状和树枝状的细小血管。病理诊断要点：固有腺体不同程度的萎缩或消失，肠上皮化生或幽门腺化生；黏膜肌增生。符合《脉络论》总结的“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的病理特点。叶天士《临证指南医案》：“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易，虚邪、賊邪之乘机窃发，其间消长不一……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”

　　络脉为病的病机分虚实两端：实证有络气郁滞、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、寒凝络脉、络息成积6种；虚证有络脉损伤、络虚不荣2种。临床多见虚实兼夹，故治疗当通补兼施。

　　①气郁滞者，见胃脘胀痛，或波连两胁，嗳气时作，舌苔薄白，脉弦。治宜理气通络，药以柴胡、枳壳、制香附、郁金、制半夏、延胡索、佛手等。

　　②脉绌急者，表现为胃脘拘急疼痛等，治宜缓急和中，药用白芍、高良姜、制香附、延胡索、木香、小茴香、五灵脂等。

　　③脉络瘀阻者，表现为胃脘隐隐作痛，舌下脉络瘀滞等，治宜化瘀通络，药用参三七、桃仁、赤芍药、地鳖虫、泽兰叶等。

　　④热毒滞络者，胃黏膜表现为色红充血，舌红苔黄等，治宜清热通络，药用黄芩、黄连、蒲公英、芙蓉叶、连翘等。

　　⑤寒凝络脉者，表现为畏寒肢冷，胃痛隐隐，遇寒痛缓等，治宜温中散寒，药用乌头、肉桂、沉香、小茴香、制香附等。

　　⑥络息成积者，胃黏膜表现为肠腺化生、息肉增生、异型增生、胃癌等，治宜消癓散积通络，药用石见穿、菝葜、蛇舌草、藤梨根、龙葵、莪术、重楼、山慈菇等。

　　⑦络虚不荣者，胃黏膜表现为腺体萎缩，红白相间，以白为主，治宜补气补血，养荣通络，药用八珍汤、人参养营汤、归脾丸等。胃阴不足者，见口干舌燥，胃痛隐隐，大便干结，食后饱胀，舌红少苔，或者裂纹，或呈剥苔，脉细数。可选用北沙参、川石斛、玉竹、白芍、麦冬、黄精、山楂等。

　　另外，可以根据胃镜病理特征加减变化：

　　①萎缩性胃炎伴中、重度肠腺化生或不典型增生者，选用蛇舌草、藤梨根、蛇六谷、野葡萄藤、半枝莲、石见穿等；

　　②胃镜示“干胃”，胃酸不足者，选用黄精、沙参、木瓜、乌梅、生山楂、白芍、山茱萸、麦冬、石斛等；

　　③幽门螺杆菌阳性者，选用蛇舌草、蒲公英、芙蓉叶、黄连、黄芩、丹参、红花等；

　　④胃镜示伴有糜烂性胃炎者，选用芙蓉叶、甘松、薏苡仁、黄连、连翘、砂蔻仁、制大黄、苏梗等；

　　⑤伴胆汁反流者，选用竹茹、制半夏、旋覆花、代赭石等。胃酸反流加海螵蛸、煅瓦楞等。

　　病案举例

　　陈某，男，59岁，初诊：2012年9月8日。患者有慢性胃炎病史5年，平素反复中上腹隐痛，无反酸、嗳气，胃纳一般，大便调。2012年8月24日某医院胃镜检查提示：胃炎（隆起糜烂型）；病理结果：炎症（++），肠上皮化生（++），异型增生（++）。

　　刻诊：胃脘部隐痛，时有嗳气，食欲尚好，多食微胀气，睡眠欠佳，形体稍消瘦，面舌稍黑，舌淡，苔薄腻，舌下静脉稍增粗，色紫暗，脉弦滑。中医诊断：胃脘痛，辨证：脾虚气弱，瘀阻络脉，治宜健脾补气，理气化瘀通络，兼以解毒散结。处方：黄芪、党参、麸炒白术、甘草、茯苓、薏苡仁、石见穿、延胡索、九香虫、龙葵、土茯苓、白花蛇舌草、木蝴蝶、藤梨根、藿梗、苏梗、枳壳、醋香附。14剂。

　　上方加减治疗1个月后症状消失，胃中和，心情良好。然后以上方为基础，随证加减，曾用菝葜、莪术、重楼、地鳖虫、天龙、半枝莲、野葡萄藤、当归、丹参、木香等药物。经加减治疗3月后，2012年12月底医院复查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴胃窦糜烂；病理：慢性炎症（+），萎缩（+-++），未见肠上皮化生，未见异型增生。

　　继续服药至2013年12月，复查胃镜病理提示慢性炎症（+），萎缩（-），肠上皮化生（-），异型增生（-）。患者自我感觉良好。

　　按：慢性萎缩性胃炎病程长，常迁延不愈，部分严重者可能有癌变倾向，颇与“穷必及络”的理念相合。其特点是胃络易滞易瘀、易入难出、易积成形。证候表现虚实兼夹，治疗应该通补兼施。补虚以香砂六君子汤消息，至癌前病变应佐以利气行瘀，活血软坚散结通络为准则，守法守方，恒心调理，定期胃镜复查，效果尚满意。（王庆其 上海中医药大学）