目前由于人们行为与生活方式的改变以及环境污染等的影响，不孕不育的发生率有增高趋势。近半个世纪以来，男性精子的数量和质量出现了明显下降的趋势[1]。据统计，全世界约有8 000 万对夫妇存在生育障碍，换言之，每十对夫妇中就有一对不能生育，其中，男性因素约占50%。长期紧张、压力过大、情感压抑以及环境污染、性病蔓延、吸毒、酗酒、过度吸烟等物理和化学因素造成男性生殖器官的损害是导致男性不育的常见原因。尽管从现代医学发展来看，男性不育症的病因诊断和治疗已取得很大进展，特别是以卵胞浆内单精子注射（ICSI）技术为代表的辅助生殖技术（ART）改变了男性不育的治疗状况。但是ART 不仅带来的是性与生殖的分离，同时也存在着诸如潜在的子代的遗传风险、出生缺陷、母体损害等，还面临许多伦理、法律与社会的争议[2]。在我国，中医药治疗男性不育发挥了一定的优势， 取得了较满意的疗效，是治疗男性不育的主要手段之一，更是对人类生殖医学的积极贡献。现将笔者有关男性不育的中医诊治经验报道如下：

1 辨病与辨证相结合是治疗男性不育的基础

男性的生育能力需要具备：

①睾丸能产生正常的精子；②附属性腺的功能正常；③输精管道的通畅和正常的射精功能。

无论上述哪个环节发生障碍皆可导致男性不育。所以，在男性不育患者就诊时，首先，对患者进行详细的病史问诊，如青春期患腮腺炎若合并睾丸炎时会出现睾丸的萎缩而造成生精障碍；患有支气管扩张、慢性副鼻窦炎、慢性支气管炎等慢性呼吸道疾病的有时与精子纤毛异常或附睾的分泌障碍有关；是否服用了影响男性生育的药物；是否存在影响男性生育的环境与职业因素；是否有影响男性生育的生活嗜好如吸烟、酗酒、桑拿浴等。其次，注意对患者进行体格检查，包括全身检查及内分泌和生殖器官的检查。对生殖器官的检查要注意睾丸的大小、质地，及是否有精索静脉曲张、鞘膜积液等。当然，针对男性不育的最重要的检查是精液的检查。精液检查主要包括精液量、精液的酸碱度和液化时间、精子密度、精子活力和形态、A 级与B 级精子的百分率等的常规分析。还应作精浆的生化、生殖病原微生物和免疫学的检查。通过性激素及血清抑制素B 的检测可以评价睾丸的生精功能而判定预后。检测精浆果糖、精浆中性α-葡萄糖苷酶，可作为附属性腺因素及输精管道梗阻的判定指标。必要时进行睾丸活检和染色体核型分析。对夫妇存在染色体各种易位者应告知患者其对生育的不利。对无精子和重度少精子需进行Y 染色体微缺失特别是无精子因子（AZF）的检测，若存在AZFa、AZFb 及AZFc 的缺失应及时劝告患者放弃自身治疗，采用供精人工授精（AID）以获得下一代[3]。

对男性不育的中医辨证以肾阴亏虚、肾阳不足、湿热下注、痰瘀阻络、脾肾两虚为多见，应按证型分别施治[4]。由于男性不育不是一种独立的疾病，大多数患者多为几种证型的兼夹复合，故在临证时应仔细辨别，治疗时也应综合兼顾。其中，肾阴亏虚可见精液量少、少精、液化不良、形精子多，多伴有腰酸乏力、头晕耳鸣、遗精早泄、五心烦热、形体消瘦、失眠健忘、性欲亢进，舌红少苔，脉象细数，以左归饮、大补阴丸为主方加减；肾阳不足可见睾丸偏小、精液清稀、精子稀少、精子活动力弱、精子活动率低、性欲低下，多伴有腰膝冷痛、神疲乏力、四肢不温、阴部湿冷、夜尿频数，舌淡苔薄白而润，脉沉细无力，以右归饮、五子衍宗丸为主方加减；湿热下注可见小便不畅、茎中热痛、精液不液化、死精子比例高、精液中有较多白细胞和脓细胞，伴身体困重，舌红苔黄腻，脉弦滑数，此型多见于急慢性前列腺炎和性病患者，以萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤为主方加减； 痰瘀阻络型可见有睾丸肿硬疼痛，病程长且反复发作， 阴囊内可触及蚯蚓状曲张的精索静脉，此型多见于精索静脉曲张和急慢性睾丸、附睾、精囊、前列腺炎患者，以二陈汤、血府逐瘀汤为主方加减；脾肾两虚多见有性欲减退、腰酸腿软、体倦乏力、面色无华、食少便溏，患者睾丸偏小，精液量少、精子活力与密度较低，舌淡、苔薄白，脉沉细，用五子衍宗丸、六君子汤加减治疗。

2 先天与后天兼顾是治疗男性不育的根本

肾藏精、主生殖而为先天治本，其中，生殖之精由睾丸生成，包括了精子和相关激素[5]；精子的生成有赖于肾阴的滋养和肾阳的温煦；肾中真阴真阳的盛衰决定了男性生殖机能正常与否。肾虚者，或责之于肾阴亏虚，或责之于肾阳不足。治当辨别阴阳虚损孰重孰轻，根据病情治宜阴阳并补或有所侧重。既不能概用温补而消灼肾阴，也不能滥用滋腻而遏制肾阳。滋阴也应顾及阳气，壮阳也应不伤阴精。正如《景岳全书》所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不绝”。“阳化气，阴成形”，细分之，精子本身属阴，精子活动力为阳，所以精子数目的多少受肾阴影响较大，精子活力与活动率多由肾阳所决定。故在治疗上，在辨证分型的基础上，对少精症常选用熟地、黄精、山茱萸、制首乌、覆盆子等以滋补阴；对弱精症常选用温补肾阳药如菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、鹿角胶、巴
戟天等和补气药黄芪、太子参等[6]。虽然肾主生殖，为先天之本，但脾主运化，为气血生化之源而为后天之本，肾与脾两者的相互资助、相互促进对于人体的生长发育和生命功能的维持具有特别重要的作用。同样对于男性生育能力，肾与脾两者的相互作用也至关重要。《景岳全书·论脾胃》说“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮……是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资”。所以，在补肾法为主治疗男性不育的同时应佐以益气健脾的白术、茯苓、党参等，以达到通过补益后天以滋养先天的效果。

3 活血化瘀是治疗男性不育的关键

“久病必有瘀”，男性不育多为久病，特别是一些患者盲目听信某些不负责任的媒体的误导而四处辗转就医无果后，心情特别沮丧郁闷，导致肝气郁结。肝气郁结可致气机不利、血行不畅而为瘀；或跌仆损伤，或房事用力不当等导致瘀血内生；或为湿热之邪久恋而蕴阻精道；或忍精不泄而败精瘀阻精道等；或先天组织解剖差异之精索静脉的曲张[7]。因此，瘀血是男性不育的另一个特别重要的病理机制。《内经》的“去菀陈”、“疏其血气，令其调达”成为后世活血化瘀的理论基础。现代药理学研究证实一些活血化瘀中药可以改善血液循环及神经营养，促进损伤组织的修复。所以在治疗男性不育时常选用活血化瘀的中药如当归、桃仁、红花、丹参、延胡索、牛膝、赤芍、王不留行等[8]，这也是中医药治疗男性不育取得疗效的关键所在。对于明显影响患者工作与生活的重度精索静脉曲张应当及时予以手术治疗，但轻、中度精索静脉曲张男性不育的手术治疗对于改善患者的生育能力现尚存争议[7]。

4 治疗男性不育是不容忽视的问题

首先，男性不育给患者带来很重的心理负担，在治疗过程中应注意帮助患者解除心理压力， 树立治愈疾病的信心。因为在男性不育的发病机制中，精神心理因素占有一定的地位，若长期处于抑郁、焦虑状态，可以使患者的内分泌紊乱，导致睾丸内生成的精子异常，进一步削弱其生育能力，并使治疗效果大打折扣。而积极向上的情绪则可以起到正面效应，从而有利于疾病的康复。

其次，男性不育患者在饮食上注意不要偏食，加强营养，适当多食用牛奶、蛋黄、瘦肉、鱼子等富含优质蛋白的食品，多食用新鲜蔬菜、水果，适量补充维生素和微量元素。注意避免食用对男性生育有害的生棉籽油。特别强调戒除烟酒在治疗男性不育的重要作用，因为香烟中的尼古丁已被证实是一种助氧化剂， 通过诱导膜损伤、干扰还原型谷胱甘肽代谢循环、改变精子的形态和存活率以及诱导DNA 断裂等途径来损害男性生殖能力[9]；饮酒对下丘脑－垂体－性腺轴及睾丸、精子均有毒性作用[10]。同时，劝导患者不要穿紧身内裤和洗桑拿浴。

其他理化因素如放射线、放疗和化疗、电磁辐射、重金属（如铅、汞、镉等）、有机氯化合物（如二英、双环呋喃、多氯联苯等）对男性生育均有不良影响，应注意防护和避免。还应注意在临床使用的药物中，有很多对男性生育的不利作用。如一些降压药通过影响性功能而影响男性的生育；激素类药物可以引起下丘脑－垂体－性腺轴的功能紊乱，影响其对睾丸生精功能的调节而导致男性不育；有些可影响精子的生成、成熟和运动，如阿霉素、长春新碱等化疗药物；一些抗生素如新霉素、庆大霉素、红霉素等和H2受体阻断剂西咪替丁等可导致精液质量的下降；环孢菌素等免疫抑制剂可引起精子密度和活力的下降[11]；中药雷公藤制剂也具有抗生育作用[12]。在患者因病需要使用这些药物时应注意其对生育的不利影响。由于男性精子的生长周期为74 d 左右，所以对男性不育的治疗应以连续治疗3 个月为1 个疗程，一般需要3 个疗程才能评价疗效。有不少患者在治疗1~2 个月没见妻子怀孕就着急问为什么，并对治疗效果产生怀疑甚至因此丧失信心，这不利于患者的康复，所以应注意认真向患者及其配偶说明。

最后，强调夫妇的密切配合在男性不育治疗过程中的重要作用。对男方存在的生育问题女方应予以体谅、给予关心，绝不能因此而冷落对方。应以妻子的温柔、体贴融洽夫妻感情，密切夫妻关系，从而有利于增强患者的信心，促进患者生育能力的康复。并指导患者的夫妇性生活要保持适度频率，一般以每周1~2 次为宜，特别注意在女方的排卵期性交以提高受孕的机率。如此这般，不育夫妇生育下一代的美好愿望的实现也就为时不远了。