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张学文辨治胃痛经验
作者:白海侠 李…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2021-10-18 20:40:30  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

胃痛,又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。“胃脘痛”之名最早见于《黄帝内经》,如《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“胃病者……胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关,如《素问·六元正纪大论》说:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”胃痛常伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等消化道症状。现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等以上腹部疼痛为主要症状者,均属于中医学胃痛范畴,均可按中医胃痛进行辨证论治。

病因病机

胃痛多由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚弱等病因引发,从而导致胃气瘀滞,胃失和降,不通则痛。起病之初病因一般较单一,日久常因多种病因相互作用,而使病情变得错综复杂,最终成为久痛之疑难病证。张学文根据多年临床经验将其病因病机分为以下几种。

郁怒伤肝,肝胃不和 由于忧思郁怒等情志刺激不能正确排解,致情志抑郁而不畅,犯脾克胃,或肝气郁结,疏泄失职,郁久横逆犯胃,引起肝胃不和,轻者胃胀胃部不适,呕吐恶心,重者胃痛不止。或肝郁日久化火,肝火犯胃,伤及胃阴,不仅胃痛,并伴泛酸、嘈杂、烦躁易怒等症状。如《沈氏尊生书》所说:“胃痛,邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”

脾胃虚弱,阴阳两虚 脾胃为仓廪之官,主受纳及运化水谷,若素体脾胃虚弱,加之后天失养,饥饱劳逸过度,或治疗用药失误,或他脏有病累及脾胃而发生疼痛。若素体阳虚,或用药过于苦寒,或寒邪客胃等,寒则收引凝滞而致胃部冷痛。若素体阴亏,加之气郁化火、寒邪化热、温药助燥、胃阴不足等因素,更伤其阴,则脉络失养而胃部灼痛。也可既有阳虚,又有阴亏,致成阴阳两虚之证。

久痛入络,血瘀痰滞 胃痛日久,延治或误治,初病在经,久病入络,脉络为之枯涩,气机为之阻塞,升降为之失常,加之烟、酒、辛辣之物不断刺激,胃液失常而伤正,胃膜糜烂而变形,遂成血瘀气滞痰凝之难治之证。正如叶天士《临证指南医案·胃脘痛》说“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”。

寒热错杂,升降失常 胃痛之病因病机,前人从虚、寒、气、血、食等分别论述者多,若于病机单纯者,固然不错,但属于疑难病范畴的胃痛,大多虚实交错,寒热混杂,气滞血瘀,升降失常。验之临床,寒热并存、上热下寒、升降失常等确为常见之证候类型。由于胃病日久,胃为多气多血之腑,接纳食物之寒热辛腻不同,故易酿成寒热并存之证。加之胃病既久,医者屡投苦寒或辛燥之药,也成为寒热错杂、升降失常原因之一。

毒瘀交结,湿热熏蒸 近年来在胃痛的理论研究及临床观察中发现,不少胃痛患者具有毒瘀交结的病理特点。王永钧等提出胃脘痛与“胃脘痈”相似,发现对伴有肠化及不典型增生者,用解毒祛瘀、消痈祛腐生肌药疗效较好。由于胃痛日久,正气亏虚,邪毒内生,毒瘀交结,腐肉蚀络,酿成“胃痈”。或脾胃素有湿热,加之酒酪烟辣过度,湿热熏蒸煎熬,日久形成湿热瘀毒之证。

辨证思路

对于单纯的胃痛,张学文认为只要辨清四虚(气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚)和六郁(气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁),胃痛之证就可迎刃而解。对于寒热错杂、虚实交作、气血同病及毒瘀互结等比较难辨的胃痛,他认为应从以下几个方面进行辨证。

辨部位 胃痛固然为胃腑病变所致,但验之临床,由肝气犯胃者较多见。若见胃脘胀痛,胸胁引痛,精神抑郁,善太息,有明显情志刺激史,嗳气频作,吞酸嘈杂,性急易怒,怒则胃痛加剧,脉象沉弦者,多为肝气郁结,横逆犯胃所致。病虽在胃,但要从肝胃两处着眼进行辨证。

辨气血 对胃痛应分辨在气在血。二者病位不同,浅深有异。一般初病在气,久病入血。在气以胀为主,或胀痛并作,或痛无固定之处,时痛时止,聚散无形。若久痛入血伤络,则痛有定处,多呈刺痛,舌质紫黯,脉沉弦。临床不但要辨其在气分、血分,还要辨其主次。因疑难病中久病为主,所以更多见的是血瘀络阻为主,兼有气滞症状。分清主次轻重,便于决定用药主次和用量。

辨寒痛、热痛及寒热错杂痛 寒邪直中胃腑,胃痛多暴作,疼痛拒按,喜暖畏寒,口不渴,喜热饮,脉象沉弦,苔白。热痛多胃痛兼见口干口苦,舌红苔黄,嘈杂反酸。属疑难病范畴者多数为寒热错杂证候。临床常有:①上热下寒:既有胃脘痞满口干口苦,舌质红苔黄,又见大便稀溏,小便清长,四肢不温;②上寒下热:既有不思凉饮,泛吐清水,痰涎较多,苔薄白或薄白湿润,又有大便黏腻不爽,或时干时稀,小便短赤等。症状中寒热并见,脉舌不相符合者,多属寒热错杂证。当然还应仔细分辨寒热的孰轻孰重,以及兼湿、兼食、兼虚、兼气滞等情况。

辨虚实及兼夹 胃实痛者多胀满而痛,大便干燥,腹满痛拒按,或按之疼痛加剧,进食后疼痛加重,脉象多沉实有力。胃虚痛多胃痛绵绵,痛而不胀,大便不闭结,喜温喜按,饥则易痛,脉象虚软,舌少苔垢,伴气短、乏力、懒言等。疑难病中多虚实夹杂。辨别时可以从以下几个方面进行思考:①症状与脉舌相左:症状方面绵绵而痛,喜按喜揉,食少乏力,而脉却沉实有力或有滑象,舌苔多浊腻或黄浊。②症状与素体不一:饥饿时进食稍缓解,痛而不甚喜揉按,脉虚弱等,属虚,而患者一般状况较壮实,精神无疲惫之感;或精神萎靡,脉象无力,气短舌淡,却便秘,泛酸嘈杂,胃痛拒按。

 

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