典型医案

案一

高某，女，17岁，2012年11月22日初诊。主诉：发作性胸闷、心悸、乏力半年，加重2个月。患者既往体健，平素内向、易紧张、爱发脾气；1年前进入高中后学习紧张，导致压力较大；近半年出现发作性胸闷、心悸、乏力，发作时伴头晕、肢冷、汗出、面色苍白、呼吸急促、不能站立，发作前无明显诱因，每次发作持续约1小时，休息后可自行缓解，发作地点均为学校；近2个月发作较之前更为频繁，平均每周发作1次，发作时曾多次于当地医院就诊，理化指标均未见异常。刻下：脉沉细短，舌质淡暗，苔薄白。

诊断：西医诊断为焦虑症、惊恐发作，中医诊断为郁证（大气下陷、瘀血阻络）。

处方用升陷祛瘀汤加减：生黄芪30g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母15g，山萸肉15g，三棱15g，莪术20g，生牡蛎30g，白蒺藜15g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。嘱家属和患者注意调节情绪。

12月1日二诊：10天内症状发作2次，每次持续时间明显缩短，安静休息约20分钟即可自行缓解。效不更方，前方继服30剂。

2013年1月7日三诊：偶感轻度胸闷不适，胸闷、心慌未发作，已恢复正常生活、学习。嘱继续心理调适。后随诊未再复发。

按陈士铎《本草新编·十剂论》言：“怯之意虽出于胆，而怯之势实成于心。”该患者之病情由学习紧张、压力大引起，西医诊断为焦虑症、惊恐发作。紧张学习本就暗耗心血，而压力大、精神紧张，导致肝木不疏，更克脾土，致气血生化不足，心之气血不足，胸中气陷，神失所养，故见胸闷、心悸、乏力、脉沉细短、舌质淡暗等气陷血瘀之征象。故以升陷祛瘀汤加减而病速去。

史载祥认为，焦虑症中的惊恐发作症状表现多样，但以胸闷、气短甚至不能接续、心悸、乏力、汗出为突出，发作时不能活动，须安静休息方可缓解。该病发作迅速，症状变化快，结合现代精神科认识其病因，应与焦虑情绪有关，符合胸中气血失调的特点，结合脉证，当属大气下陷、瘀血阻络。

案2

周某，男，55岁，2023年3月3日初诊。主诉：头晕2个月，伴恐惧感、视物不清1个月余。2023年1月10日散步时突发头晕、胸闷、心悸，自觉心跳加快，伴大汗、周身乏力、恍惚感，无呼吸困难，赴急诊科就诊后症状缓解。时患者父亲病故，患者对死亡心生恐惧，有自杀倾向，畏惧接见外人。2月4日患者出现发作性视物模糊，伴有朦胧、恍惚感，似有幻觉，数分钟后自止，此后每日发作2次，西医考虑为焦虑状态，予口服奥沙西泮治疗。刻下：发作性视物模糊、朦胧恍惚感，心烦易怒，头晕，自汗，盗汗，时需更换衣物，哈欠频作，下肢乏力，睡前尿频，大便日1次、质黏，纳少，口干，眠差多梦。舌淡红，舌质干，苔根薄黄腻，舌底络脉粗，脉弦滑。

诊断：西医诊断为焦虑状态，中医诊断为郁证（气陷血瘀、痰瘀热交阻、气阴两虚）。

处方予升陷愈消方、半夏白术天麻汤合栀子豉汤加减：黄芪30g，党参15g，知母15g，酒萸肉15g，醋三棱10g，醋莪术15g，醋鸡内金15g，炒蒺藜15g，天花粉30g，炒僵蚕30g，炒苍术30g，益母草15g，法半夏15g，天麻20g，栀子15g，淡豆豉30g，绵萆薢30g，土茯苓60g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

3月17日二诊：恍惚、朦胧感减轻，疲劳哈欠、自汗改善，纳增，盗汗已止，对死亡恐惧感仍明显存在，意志消沉，思考死亡时伴颤抖，30分钟可自止，眠可，夜间自觉阵发性心下悸动。舌红略暗，苔薄黄腻，脉弦滑。处方用升陷愈消方、川连茯苓汤合甘麦大枣汤加减：黄芪30g，党参15g，知母15g，酒萸肉15g，醋三棱10g，醋莪术15g，醋鸡内金15g，炒蒺藜15g，天花粉30g，炒僵蚕30g，炒苍术30g，益母草15g，黄连10g，茯神30g，麦冬12g，远志10g，通草10g，黄芩10g，炙甘草10g，生姜15g，大枣15g，萆薢30g，浮小麦30g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

3月31日三诊：总体精神面貌明显改善，视物模糊明显改善，仅晨起易恍惚，悲观情绪时现，笑容增加，声低气怯、疲劳亦改善，步履矫健，面色转光泽，生活、工作得以逐渐恢复，不畏惧接见外人，畏惧吵闹环境，口干、纳差改善，晨起觉心悸，午睡眠浅，夜间1~3点易醒，醒后20分钟即可入睡。舌暗胖，舌略颤抖，苔中薄黄，少许涎沫。处方用上方合血府逐瘀汤加减：黄芪30g，党参15g，知母15g，酒萸肉15g，醋三棱10g，醋莪术15g，醋鸡内金15g，炒蒺藜15g，天花粉30g，炒僵蚕30g，炒苍术30g，益母草15g，黄连10g，茯神30g，麦冬12g，远志10g，通草10g，黄芩10g，炙甘草10g，萆薢30g，浮小麦30g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳15g，生地15g，赤芍15g，川芎15g，阿胶10g（烊化），川牛膝10g，桔梗10g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

后门诊随诊进一步治疗至2023年7月，患者视物模糊已愈，已减服奥沙西泮，汗出明显减少，胸闷气短、心悸、头晕头胀偶作，发作时心率、血压未见异常，夜间睡眠可，夜间憋醒已消失。

按该患者属认真审慎之人，对身体健康过度关心，生活工作中思虑过度，暗耗心神，久之心脾两虚。心脾受损，胸中大气生化不足、运行失常，不能正常发挥推动气血运行的功能，导致血脉瘀滞、气息失调。病久则大气虚极下陷，又或患者时时担心、恐惧发病，“恐则气下”，更致大气下陷，失其之职，故而出现头晕、胸闷、心悸、乏力等症状。故治以升陷祛瘀之法，方中气血双调，寒温升降配伍佐治精当，诸药合用，则大气得充、气陷得举，气行血畅，诸证自消。（邵明晶 中日友好医院  刘莹莹 北京市朝阳区中医医院）

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