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林天东运用补中益气汤治验举隅
作者:王立春 王…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2023-9-27 15:32:21  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

李杲立此方名曰“补中益气汤”,其“中”者即中焦脾胃之土位。脾胃互为表里,居人之中焦,秉坤卦之象,授母德之司,承载运化无穷,滋养五脏、六腑、四肢、百骸,为人后天生生之本也。其中胃为阳土,主司受纳腐熟水谷,脾为阴土,主司运化水谷精微,可为胃行其津液,输布于脏腑百骸经络诸窍。脾胃为气血生化之源以滋养元气,若脾胃虚损则致正气损而百病生。所谓“益气”之“气”,乃脾胃升降之中气。脾胃为人之气机升降之枢机,脾主升清,为阴中之阳以升;胃主降浊,为阳中之阴以降。阴阳化合,冲气以和,中气乃生。若中气不足,则脾之清阳无以升,胃之浊阴无以降,脏腑无以安和。故脾胃病,中气虚损,则水谷不运,精微无以从化,脏腑无以充养,人安有不病者。因此,益中气而复脾胃升降之机,调受纳运化之本,促人之机体康复。李杲立方遵从于理,方从理出,理显于方,精妙绝伦。

国医大师、海南省中医院主任医师林天东从医近60年,学验俱丰,临证善用经方、验方,基于“异病同治”的治疗原则,运用补中益气汤治疗多种疾病取得显著疗效。林天东认为补中益气汤集补、温、运、燥为一身,大凡中气亏虚之病症,皆可用此方加减变化,以健运中州,使脾升胃降,元气得充。全方配伍考究,用药量轻而不重,药性辛甘温,清轻而升。方中重用黄芪为君,其性甘温,入脾、肺经,而补中气、固表气,且升阳举陷。臣以人参大补元气,炙甘草补脾和中。君臣相伍,李杲称此三味为“除湿热烦热之圣药也”。佐以白术补气健脾,助脾运化,以资气血生化之源。其气既虚,营血易亏,故佐用当归以补养营血,且“血为气之宅”,可使所补之气有所依附;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞。更加升麻柴胡为佐使,升阳举陷,与人参黄芪配伍,可升提下陷之中气。《本草纲目》云:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋虚弱,元气虚馁,及劳役饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药也。”诸药合用,既补益中焦脾胃之气,又升提下陷之气,使气虚者补之,气陷者升之,气虚发热者,甘温益气而除之,使元气内充,清阳得升。本方意理深邃,为李杲补土思想之精妙体现,但其临床应用关键在辨病证之虚实,切不可实证妄投补剂,反致病重。临证之时更要圆机活法,熟用本方的同时,也不能局限于原方,需结合病证精妙运用,方能事半功倍。

笔者有幸侍诊林天东教授,聆听教诲,经整理总结,现将其临床运用补中益气汤治疗痿病、阴吹、异位妊娠、虚劳、臁疮的典型病案列举如下,以飨读者。

案一 痿病

何某,女,7岁。初诊:2017年5月8日。主诉:左眼上睑下垂6个月,伴咳嗽、喉咙痒3天。6个月前,患儿因“小儿肺炎”住院治疗时,出现左眼上睑下垂,新斯的明试验(+),诊断为重症肌无力,给予口服溴吡斯的明治疗,未见明显好转,遂至林天东门诊寻求中医治疗。现症见:左眼上睑下垂,上睑遮盖瞳孔约1/5,伴咳嗽,咽痒,鼻塞,流鼻涕,上午及安静休息时症状缓解,夜间咳嗽、鼻塞较重,纳食一般,睡眠佳,大便不成形,小便正常,舌质淡红,苔薄腻,脉沉细。

西医诊断:重症肌无力。

中医诊断:痿病(脾虚夹湿,兼有外感证)。

治则:补气升阳健脾,祛风解表除湿。

方拟补中益气汤加味:黄芪20g,炒白术6g,陈皮6g,当归9g,升麻6g,炙甘草6g,党参6g,柴胡3g,五指毛桃6g,牛大力9g,炙麻黄6g,杏仁6g。7剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。

5月14日二诊:患儿服药期间无不适,左眼上睑下垂,上睑遮盖瞳孔约1/5,无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕,伴睡眠差,多梦,纳可,二便正常,舌质淡红,舌苔薄,脉细。前方减五指毛桃、牛大力、炙麻黄杏仁,加茯神10g、远志10g。14剂,煎服法同前。

5月28日三诊:患儿服药后无不适,左眼上睑下垂明显改善,无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕,可安稳入睡,纳食可,二便正常,舌质淡红,舌苔薄,脉细。效不更方,再续前方7剂巩固疗效,煎服法同前。

6月4日电话随访:家属诉患儿左眼上睑未见下垂。

按重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病,主要由神经-肌肉接头间传递功能障碍造成,以眼睑下垂、四肢乏力、肌肉消瘦、吞咽困难等为主要临床表现。我国重症肌无力的发病率约为0.68/10万,儿童发病率为0.3/10万~2.8/10万。临床多以糖皮质激素、胆碱酯酶抑制剂、血浆置换术等方式治疗,但不良反应大、治疗效果欠佳。中医药治疗往往疗效显著,且价格低廉,不良反应小,患者及家属接受度高。

重症肌无力属于中医学“痿病”范畴。本案患者经四诊详参,辨证为脾虚气陷夹湿,兼有外感证。

林天东认为,治疗小儿重症肌无力应遵循“治痿独取阳明”的治疗原则。胞睑在脏属脾,在“五轮学说”中称之为肉轮,肉轮之病则责脾胃。脾胃,后天之本,气血生化之源,濡养四肢肌肉。脾胃虚弱,水谷运化失司,气血生化无源,无力升举,则肢体肌肉筋脉失于濡养而弛纵不收,故见眼睑下垂;脾气虚弱,复感风寒湿邪,病情加重,风寒湿邪气侵犯肌表,卫阳被郁,腠理内闭,肺气不宣,气机升降不利,故见咳嗽、咽喉痒、鼻塞、流鼻涕等症;脾喜燥恶湿,脾胃为气机升降枢纽,脾胃虚弱,水谷精微的输布与代谢失常,故见纳食一般;湿邪困脾,水谷运化功能失司,导致水湿内停,渗利肠道,故见大便溏。治疗上应辨病、辨证相结合,方选补中益气汤加味。

方中重用黄芪补气健脾解表,为君药。党参、炒白术、炙甘草益气健脾燥湿共为臣药。当归可养血和营,协党参黄芪补气健脾养血;陈皮理气健脾、除湿和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。少量柴胡升麻可升阳解表,共为佐使,助君药升提中气。全方共奏补气升阳健脾、解表和胃除湿之功。患者伴有咳嗽、喉咙痒、鼻塞、流鼻涕症状,加炙麻黄杏仁解表宣肺止咳,五指毛桃、牛大力补气健脾润肺;伴有寐差症状,加茯神远志宁心安神。

案二 阴吹

刘某某,女,40岁。初诊:2019年10月3日。主诉:阴道不自主排气1年。患者诉1年前分娩第2个孩子后,感阴道有气排出而不臭,时断时续,时轻时重,平素自觉气短乏力,纳食不香,睡眠可,二便调。面色苍白,舌质淡,舌苔白,脉弱。前往妇科门诊就诊,妇科检查未见明显异常,遂至林天东门诊寻求中医治疗。

西医诊断:阴道排气。

中医诊断:阴吹(中气下陷证)。

治则:补中益气,升阳举陷。

方拟补中益气汤加味:党参30g,白术15g,黄芪30g,当归15g,炙甘草10g,柴胡3g,升麻10g,陈皮10g,五指毛桃30g,牛大力30g,山药30g,炒麦芽15g。14剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。嘱患者忌食生冷,调畅情志。

10月18日二诊:患者服药无不适,自觉服药后排气次数减少,气短乏力减轻,食欲增加不明显,睡眠可,二便调。面色较前好转,舌质淡,苔白,脉弱。上方加藿香10g、豆蔻10g。14剂,煎服法如前。

11月2日三诊:患者自觉服药后偶有排气,气短乏力消失,食欲佳,睡眠可,二便调。面色红润,舌质淡,苔薄白,脉稍弱。基本痊愈,为巩固疗效,续予前方14剂,煎服法如前。

2020年6月17日随访:患者服药后无排气,至今未见复发。

按西医并无“阴吹”病名,且无特效药物治疗,针对此病症状,发病机制可归纳为阴道壁或盆底组织松弛、阴道损伤、直肠阴道瘘、阴道感染、神经症、先天性畸形等。而中医学则对此病的记载由来已久,且中医药治疗也取得较好的疗效。

林天东认为本案患者为产后气血大虚,中气不足,脾虚气弱,脾运不健,运行无力,湿浊痞塞中焦,致腑气无法循常道,故时常感觉前阴有气作响而不臭;气血不足,则可见面色苍白、疲乏气短、脉弱、舌质淡、舌苔薄白等气血亏虚之症;脾胃失和则纳食不香。方用补中益气汤化裁,补中益气、升阳举陷。同时,患者伴有气短乏力,故加五指毛桃、牛大力,消化不良加山药、炒麦芽,食欲不振加藿香、豆蔻。

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