辨治经验

肾虚髓空，当补肾填精、培元固本

肾主骨生髓，骨为髓之府，脑为髓之海，共同维系着机体正常的运动功能。若肾虚不足，生髓乏源，阴精亏虚，致使髓海空虚，骨失充养，虚风内动，则大脑失其机体运动之主宰，筋骨失其运动之支撑，从而导致肢体运动不能，出现MSA相对应的症状，如运动迟缓、站立不稳、震颤、腰脚软弱、骨弱无力、不能久立、骨酸体重、肢体挛踡、懈惰不动等。如《灵枢·海论》言“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，可见，髓海不足对机体产生的巨大影响，又如《素问经注节解》言“肾虚则骨不任身而腰脚软弱，故步履恇怯无力也”，说明维系机体运动的力量来源依赖于肾气化精生髓，助阳以充养。同时，因肾司二阴，主蒸腾气化，MSA临床特征多有排尿障碍，表现为尿频、尿急、夜尿多、尿失禁、遗尿、尿储留等，此乃肾虚不固，气化不利，致使小便失常，正如《素问经注节解》言“肾开窍于二阴，肾虚则不能禁固，即如水泉不止，虽是膀胱不能收藏，然其所以不能收藏者，则皆肾虚气不能摄之故也”。综上可见，MSA与肾虚髓空所致病变特征相符，肾虚髓空为其基本病机，论治当抓此病机。因肾主骨，生髓注骨充脑，骨之构造需借助肾化生之精髓以滋养壮实，脑之功能需肾髓濡养以表达。若肾亏则髓虚，髓虚则骨枯，脑失充养，自然腿脚无力以任身。同时肾虚则元阳不足，固摄蒸腾无力，当调补肾气以缓小便失禁、尿频、尿多之症。因此，肾虚髓空为MSA的基本病机之一，其以虚为源，当补虚为先。

针对MSA肾虚髓空的病机，临证施治当以补虚为本，注重补肾填精、培元固本，选方以肉苁蓉丸加减化裁，其由肉苁蓉、地黄、山茱萸、牛膝等药组成，可补养肾气、滋养元气、调养精神，主治肾气虚损所致病症，如《圣济总录》言“治肾气虚损羸瘦，饮食不为肌肤，骨痿无力，腰脚酸痛，肉苁蓉丸方”，《证治准绳》言“肉苁蓉丸治禀赋虚弱，小便数亦不禁”。可见，肉苁蓉丸临床所治病症与MSA临床特征十分契合，方中肉苁蓉补肾填精、滋养五脏、益髓强筋，善治五劳七伤、劳伤羸瘦，为滋肾补精之要药；地黄滋肾生髓、善补真阴以养五脏之不足，为补阴壮水之要药；山茱萸补养肾脏、滋补精血；牛膝通补兼施，善走经络，引诸药下行，可补肾益精，祛寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈伸，如《本草征要》言其“壮筋骨，利腰膝，除寒湿，解拘挛，益精强阴，理膀胱气化迟难，引诸药下行甚捷”。此外，临证论治可在肉苁蓉丸基础上酌加药物，以加大补肾填精、培元固本之力，如益智仁，其能补肾健脾，善治小便频、尿失禁，可明显缓解MSA排尿频数的症状，正如《本草易读》言其“理小便之频数”；酌加阿胶以滋水养肾，以血肉有情之品培元固本，可治虚劳羸瘦；酌加肉桂补养相火，鼓舞气血化生，引虚火归元，同时在一派补肾填精药中，佐肉桂以达阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭之意。此外，可酌加龟甲，其咸平，入肾经，强筋骨，益心智，可治四肢重弱，不可久立；酌加续断、狗脊增强通经走络、强筋壮骨之功，以利关节、强腰膝。

脾虚失运，当健脾益气、强肌化源

脾主四肢，常与胃同称，为人体水谷精微化生之源，五脏六腑受其化生之气以生，若脾虚失运，则气血生化输布失调，精微不能自生，五脏六腑周身失其濡养，则百病诸生，如《类经》言其“脾虚则失其健运之用而中气不治，故为此诸病”。因脾司四肢，主肌肉，脾病则四肢不用，致使出现诸如四肢无力、身重而强、四肢解堕、痿弱不用、行步不稳等症状，疾病特征与MSA表现相符，《灵素节注类编》言“四肢禀气于脾胃，其气由脾健运而外达，脾虚故四肢无力而不用也”。可见，脾虚失运，日久气血渐衰，五脏渐弱，脉道失用，筋骨肌肉失濡而废用，肢体运动则痿弱失调，不能支撑机体之运转，致使机体乏重解堕，力弱不稳，如《类经》言其“脾主肌肉，其气衰，故体重”“四肢解堕，此脾精之不行也”，《灵素节注类编》言“脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛”。综上可见，MSA与脾虚失运所致病变特征相符，论治当抓此病机，使脾胃运化，水谷精气输达四肢，濡养经气，充养脉道，滋养筋骨肌肉，从而四肢强劲，肌肉壮实，痿弱自除。因此，脾虚失运为MSA的基本病机之一，其与肾虚关联，临床易脾肾两虚。因其以虚为本，当调虚为主。

MSA临证当以补虚为先，注重健脾益气，强肌化源，选方以补中益气汤加减化裁，其出自于《内外伤辨惑论》，由黄芪、白术、柴胡、陈皮等药组成，可补养中气、健脾益气、强肌长肉，主治脾虚不运所致病证。《丹溪心法》言“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”，《医方考》又言“中气者，脾胃之气也，五脏六腑，百骸九窍，皆受气于脾胃而后治”。方中黄芪甘温益气，大补脾胃，善治劳伤，增长肌肉；白术健脾助运、益气补中、养肌除痹，既可健脾益气，又可祛除脾虚所生之痰湿水饮，因脾虚生湿，易生强直、困重等症，影响肢体运动，故白术对症除之，实为补养脾胃之要药，《本草思辨录》言“白术除脾湿，固中气，为中流之砥柱”；柴胡调畅气机，疏肝以助脾胃运化，陈皮健脾开胃，下气消痰，调中理气，以助脾气，滋补而不腻。此外，可酌加山药以健脾补虚，其性平和，善补脾胃以助生化，可治虚劳羸瘦，调养五脏，如《本草正》言其“健脾补虚，治诸虚百损，疗五劳七伤”。

肝郁失达，当疏肝解郁、调畅气血

肝主疏泄，调畅气机，气机通畅则气血和顺，五脏安宁，百病不生，正如《丹溪心法》言“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”“闭滞不得发越谓之郁，人身多种疾病，多由于郁所致”。MSA病情难愈，随着病程日久，患者易因疾病困扰而内生郁滞，致使气血失调，出现抑郁焦虑状态，表现为郁郁寡欢、情绪不舒、心境低落、闷闷不乐、喜叹息、失眠、入睡困难、辗转反侧等症状，从而致使机体生理功能紊乱失调，在原始疾病基础上变生诸症，正如《景岳全书》言其“大抵诸病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或用药杂乱而成郁，故凡病必参郁治。”MSA患者因病生郁，郁而不舒，致使气血结聚，不得发越，升降失调，传化失司，又因气机郁滞多由肝生，首要牵涉肝脏。同时，若肝郁日久，加之肾阴亏虚不足，不能濡养肝木，易致肝火妄动，风象横生，以致肝风肆虐而出现震颤等症。对此，在原有以虚为本的病机基础上，叠加产生了肝郁失达，变证多端，意味着MSA基本病机由虚为主逐渐向虚实夹杂转变，以虚为主，以实为兼，其以脾肾亏虚为本，肝郁失达为标，当标本兼治，以本为先，兼以治标。

MSA临证施治肝郁不运，当以补虚为基，兼以调实，在补肾健脾的基础上，注重疏肝解郁、调畅气血，选方以柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤加减化裁，其由柴胡、川芎、白术、香附、枳实、焦山楂、陈皮、栀子、淡豆豉等药组成，多为临床解郁常用药物，其中柴胡疏肝散出自《景岳全书》，原方主治胁肋疼痛，寒热往来，具有疏肝解郁、行气止痛之功；越鞠丸出自《丹溪心法》，原方主治六般郁，气血痰火湿食；栀子豉汤出自《伤寒杂病论》，原方主治伤寒汗吐下后，虚烦不得眠，反覆颠倒，心中懊憹烦热等症，三方加减化裁合用，主治肝郁结滞所致病症，可达疏通气机、调畅气血、疏肝解郁、清散结滞之功。因郁多由气运失调、结滞不行所致，故当以调气、理气、顺气、行气为先，气调则郁滞之邪易解，如《证治汇补》言“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火化痰消积，犹当分多少治之”。故方中以柴胡疏肝解郁、推陈致新、宣化气机；以香附发散疏通、疏气开郁、通利三焦、散结消滞，其为女科之圣药，气病之专司；以枳实破结消胀、下气消食、逐痰化饮，其具有冲墙破壁之力，调气效宏力专；以川芎行气活血，其为血中之气药，善调气血瘀滞；以栀子清泻郁火、疏解三焦、散结透热，其体性轻浮，善除客热，能使郁热之邪下行而从小便排解；以淡豆豉泄热和中、下气清烦，其能升能散，善宣透郁滞。此外，可佐以焦山楂消瘀化滞、开胃消食，以缓脾胃中土之郁滞。

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