案例: 张某某, 女, 36 岁, 长钢公司技改部工人,1992 年10 月2 日初诊。

月经不调已3 年。近年来, 月经来而不去, 止则三、五日, 时多时少, 淋漓不净, 曾多方治疗, 取效甚微。一周前, 偶因精神刺激引起崩中, 血量多。诊时经血量少, 色淡如水, 无瘀块, 伴胸腹胀痛, 头眩晕、目昏花, 心悸气短, 不思饮食, 面浮胖萎黄, 精神困倦, 舌质淡苔白, 脉弦细而弱, 此怒气伤肝, 疏泄太过, 气血逆乱, 而病崩漏, 治宜疏肝理气, 益气摄血, 方用逍遥散加减。当归12g, 白芍12g, 醋柴胡12g, 白术15g, 茯神10g, 党参12g, 远志10g, 元肉10g, 炒枣仁15g, 阿胶10g, 仙鹤草15g, 芥穗炭10g, 防风10g, 水煎服。10 月8 日复诊,上药已服完3 剂, 崩漏血止, 余证缓解, 但感腰酸无力,少腹痛, 阴部有胀感, 精神不支, 前方去芥穗炭、加入鹿角胶10g, 仙茅10g, 仙灵脾10g, 菟丝子10g, 女真子10g, 旱连草12g, 以益肝肾固冲任。10 月31 日三诊, 服上药4 剂, 崩漏告愈, 诸证均减, 嘱咐患者服人参归脾丸巩固疗效, 经期将至, 再来服药以调月经周期。11月25 四诊, 精神好转, 但脉迟缓无力, 乃气血两虚, 血脉不充, 八诊汤加二仙汤、山萸肉、紫河车。肝肾得补,冲任得养, 气血有源, 月事以时下。

按: 《举痛论》日:“怒则气逆, 甚则溢血”。本例患者情志不畅, 肝气郁结, 使脏腑功能不宣, 结聚而不得发越, 当升者不升, 当降者不降, 当变化者不变化, 至使有形之血不生, 无形之气不化, 郁火内生, 迫血妄行。经有: 见肝之病, 知肝传脾!之明训, 故治肝之时必先治其脾, 以健运化, 逍遥一方, 正为合拍, 舒肝解郁, 健脾养血, 有舒有补, 以补为主, 气血双补, 肝脾同治。辅以归脾汤益气养血, 宁心安神, 加炭类药, 可增收敛止血之功, 复加血肉有情之品, 共奏舒肝理气, 健脾摄血,滋肾固冲, 扶正固本。

3  脾虚气陷先天衰, 升举中气滋化源

脾为后天之本, 脾主中气而统血, 若脾虚失其统摄之权, 则经血不循常道而下溢。冲脉隶属于阳明, 思虑过度或劳极伤脾, 中气虚衰, 脾不统血, 冲任失固, 血下如崩或淋漓不止, 遂成崩漏。先贤治崩, 重在心脾, 温之补之; 久崩漏下, 重在肝肾, 清之通之; 屡崩屡漏, 必静摄任阴, 温煦中阳, 治漏下以固摄为主, 但崩漏停止,必须健脾益气, 助气血生化之源, 使脾胃气强, 则阳生阴长, 而血自归经, 此健脾统血也。

案例: 许某某, 女, 50 岁, 长钢公司炼铁厂工程师,1993 年3 月16 日初诊。

患者绝经3 年, 近日因工作繁忙, 劳累过度, 阴道大量出血。刻诊: 面色白无华, 神疲懒言, 语言低微,气息短弱, 头身自汗小腹重坠, 食欲不振, 四肢不温, 舌淡苔白, 脉沉细弱, 证属劳倦伤脾, 气虚下陷, 统摄无力, 治宜健脾理气, 摄血固脱。口芪15g, 党参30g, 白术15g, 生地15g, 阿胶10g ( 烊化) , 炙草10g, 升麻炭12g, 仙鹤草30g, 藕节炭15g, 川断12g, 姜炭6g, 乌梅炭10g, 杜仲炭12g, 另用东党参10g 顿服。3 月18 日复诊, 上方已服两剂, 崩势渐缓, 稍有漏下, 食欲改善, 精神好转。方中参芪大补元气以帅血固脱, 术草扶脾健中以统血, 升麻升阳举陷, 取诸炭药, 黑者入血, 红见黑则止之意, 今日病情向愈, 原方再进4 剂。3 月24 日三诊, 诸恙豁然而愈。为巩固疗效, 晨服补中益气汤健脾升阳益气治其标, 夜服六味地黄丸滋补肝肾治其本, 标本兼固, 随访年余, 身轻体健, 经断再无来也。

按: 绝经之后, 肾气渐衰, 天癸已竭, 全靠后天水谷滋养。脾胃者, 司运化之枢机, 为生发之源泉, 若思虑伤脾或积劳损其气, 统摄失司, 气虚下陷, 血海不固, 血下溢而病崩漏, 血之崩漏, 当急则治标, 用东党参益气固脱, 同时止血以塞流, 复以健运中州, 旨在补后天之本以养先天培其根。

4  小结
4.1  崩漏在病势上虽有缓急之分, 但在发病过程中二者可以互相转化, 更由出血量时多时少, 常不规则, 因此崩与漏不可截然划分, 故临床上统称崩漏。

4.2  肾为先天之本, 肾气旺盛则使天癸成熟, 女子又以肝为先天, 肝气条达, 经候如常, 脾为后天之本, 脾气健运则血海充盈。

4.3  在脏腑发病的机理中, 不同年龄各具特点。青春期前后, 肾气初盛, 机体仍在生长、发育, 病则多从肾治; 中年妇女, 因经、孕、胎、产、乳数损其血, 肝失血养,肝气易乱, 病则多以调肝为宜; 经断以后, 肾气渐衰, 天癸已竭, 先天之气靠后天水谷精微奉养, 固当健脾养肾为主。正如刘河间在《素问病机气宜保命集》中说:“妇人童幼, 天癸未行之间, 皆属少阴, 天癸既行, 皆属厥阴论之, 天癸既绝, 及属太阴经也”。然胃为水谷之海, 主润宗筋, 又为冲任之本, 冲脉隶属阳明, 故待崩漏血止,要重视调理脾胃以善其后。

4.4  气血的生理, 冲任脉的盛衰, 皆与肝脾肾三脏密切相连, 所以在用药上多为血肉有情之品, 补肝肾而益奇经, 肝肾得养, 奇经受益。

4.5  注意经期与平时相结合治疗。经期多疏散, 平时重调补。

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