案例十二：脉象弦硬尺弱诊为肾虚风动

　　赵某，男，69岁。2011年8月2日初诊。 

　　5年前患脑梗死，血压高，多在170/100mmHg左右，服硝苯地平控制在150/90mmHg。现头晕时痛，足如踩棉，嗜睡，他无明显不适。脉弦硬尺弱，舌黯，苔厚中黑。

　　证属：肾虚风动。法宜：益肾息风。方宗：地黄饮子。

　　处方：熟地12克，山茱萸15克，麦冬10克，五味子10克，巴戟天10克，肉苁蓉12克，菖蒲9克，远志10克，茯苓12克，天麻15克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），鹿角胶12克（烊化），全蝎10克，蜈蚣10条。14剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

　　8月16日复诊。药后足软、嗜睡略显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服60余剂，血压已归于正常，停药。

　　按：此初诊因脉象弦硬尺弱，故而诊为肾虚化风，予地黄饮子加减治疗。有问脉象弦硬尺弱何以诊为肾虚风动？

　　《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“弦则为减。”减即不足也。此脉之弦硬有似真脏脉，脉动搏指，此乃胃气不足，弦多胃少，本虚标实之证，切不可妄行开破，犯“虚虚实实”之戒。其尺弱则标明其肾阴阳俱亏，肾亏则无以资助五脏而化风。

　　河间地黄饮子治风痱，肾虚痿厥，乃阴阳双补之方。《素问·脉解篇》说：“太阳所谓……入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”此案乃下虚上厥，厥气逆上则脉弦硬，然尺虚为其肾气衰惫之根，故用地黄饮子双补阴阳。方中桂、附、巴戟、苁蓉之类，李士懋以为肾虚则必有阴邪上乘，此四味原为驱逐浊阴而设，不可轻易去掉。

　　另方中用山茱萸，因李士懋最解张锡纯“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”之意。故此重用之，一则收敛真气，防止厥脱；二则防温阳之品致使气升无制而浮动。

　　用药特点

　　综观李士懋平脉辨证治疗高血压的方法，笔者简要总结其用药特点如下。

　　平脉辨证，用药不拘。在临床上，“平脉辨证”是李士懋在张仲景思想的启悟下延伸出来的治病大法，即一切疾病均从脉象上找问题，也从脉象上找方法。他基于平脉辨证的基础上遣方用药，自是胸有全局。治疗高血压，是在脉象上权衡阴阳气血，在方药上体现宣通补泻，以法统方，方中有法，一切游走于方药之中，而又超乎方药之外。

　　擅施药对，提高疗效。他在临床上注重药物配伍，喜用药对。龙骨、牡蛎合用，滋阴潜阳，化痰平肝；全蝎、蜈蚣同用，为息风止痉之良品；仙茅、仙灵脾合用，二仙共奏温补肾阳之功；天麻、钩藤同用，平肝息风之力雄；陈皮、半夏、菖蒲，三药合力化痰以健脾，防肝风夹痰内扰。这些药对精简实用，或二药相伍，或三四成组，药精而不杂，方简而效宏，在一定程度上提高了高血压的临床治愈率。

　　总之，高血压病机在于阴阳失调、气血失和，而非一词一句可全概之。调和阴阳、畅达气血，升者以降、降者以升、寒者以温、热者以寒，随证施治，方无定方，法无定法，稗使阴阳气血和调，则高血压诸症自可痊愈。

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