温热经纬-卷二-仲景伏气温病篇

       《伤寒论》师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病患云：实咽中痛，虽尔今复欲下利。
       张路玉曰：冬月感寒，伏藏于经，至春当发，故曰以意候之。今月之内言春分候也。若脉微弱者，其人真元素亏，必不发于阳而发于阴，以少阴之脉循喉咙，伏邪始发，热必上升，故必喉中痛似伤。肾司开阖，经之热邪不能外发，势必内攻，其后下利也。
       章虚谷曰：此条仲景教人辨冬伏寒邪，春发之温病，当以心意测候之也。如今月之内，欲有发伏气之病者，必无其气而有其病，病与时气不合，即知其病因旧有伏气而发。假令旧有伏气者，须审其脉，知其邪从何处而出也。若脉微弱，知其邪虽化热，未离少阴，循经脉而上灼，当喉中痛似伤者，却非外邪入内之喉痹，是内热欲出之喉痛也。何也？若春时外感风邪，脉浮而弦数，先见发热恶寒之外证，今脉微弱，则非外感，而反喉痛，则确知为内发之伏热，是无其气而有其病也。伏热上行，不得外散，势必又从下走，故曰实咽中痛。虽尔，今复欲下利也。然亦有兼外感者，即审其脉证，皆可照此辨之也。观仲景标中风、伤寒、暑热等病之脉，与《难经》同。惟《难经》言温病之脉，行在诸经，不知何经之动也。各随其经所在而取之。是言温病初由伏邪，随气血流行在诸经中，及其邪之发也。不知从何经而动，既发之后，各随其邪所在之经而治之。其发无定处，故无一定之脉象可示也。今仲景又教人审脉以辨邪发之经，如脉微弱，即知其邪未离少阴，必当有咽痛、下利等证，正与《难经》互相发明者也。故如下文云邪出三阳，热势大盛，其脉浮大上关上，则是脉随证变，证随脉见。其发也，既无定处，则无定证，既无定证，则无定脉，故《难经》不标脉象也。由是观之，其与外感之邪，而有定证、定脉者，迥不同矣，故仲景与《难经》无异也。
       少阴病，脉微细，但欲寐也。二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤。
       张路玉曰：阴邪为病，其发必暴，所以伏气发于少阴，必咽痛，仲景遂以缓法治之。甘草味甘，其性最缓，因取以治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾，脾缓则阴火之势亦缓，且生用力能泻火，故不兼别味，独用以取专功也。设不瘥，必是伏邪所发势盛，缓不足以济急，更加桔梗升载其邪，使发于阳分之阴邪，尽从阳分而散，不致仍复下陷入于阴分也。倘治稍失宜，阴津为热邪所耗，即用祛热救阴之药，恐无及也。
       叶香岩曰：春夏温热之病，必自内而及外。汪按：此专指伏气之病。
       尤拙吾曰：少阴为阴，寒邪亦为阴，以阴遇阴，故得藏而不发。是以伤寒之邪，自太阳递入三阴；温病之邪，自少阴传出三阳。
       章虚谷曰：风寒外闭少阴而咽痛者，仲景用半夏散辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发，循经上灼而咽痛，虽不合用辛温开泄，亦不可用凉药以遏其外出之势。故用甘草甘平和中，导邪外达。如不瘥，更加桔梗上通其气。杨云：据此则桔梗分两宜轻。盖火郁不得外出故痛，通其气使火外达，则痛自止矣。伤寒之邪，自表入里，故先太阳，而后至少阴；
       温病之邪，自里出表，故先少阴，而后出太阳。历来不辨源流，故各条次序亦紊，而伤寒、温病，搀混不清也。
       淦按：伏气为病，皆自内而之外，不止春温一病。盖四时之气，皆有伏久而发者，不可不知也。
       少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦者，猪肤汤主之。
       张路玉曰：下利咽痛，胸满心烦，少阴之伏邪，虽发阴经，实为热证，邪热充斥，上下中间，无所不到，寒下之药，不可用矣。又立猪肤汤以润少阴之燥，与用黑驴皮之意颇同。阳微者，用附子温经；阴竭者，用猪肤润燥。同具散邪之意，比而观之，思过半矣。
       少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
       周禹载曰：伏邪未发，津液先已暗耗。今得之二三日以上，虽阴火不升，未见咽痛等证，而心烦不得卧，已知阴液消耗，故以芩、连祛热，胶、芍滋阴，两得之矣。
       少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。杨云：此当兼有停饮，故方治如此。
       章虚谷曰：此不咽痛，其邪由肺直走肠胃而下利，六七日不止，因而热从下陷，不得外透，故逆于肺则咳而呕，乘心则烦、渴、不得眠，以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤，利小便而滋阴，滋其阴则热随利去，利其小便，则泻止而烦渴亦解矣。
       少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
       张路玉曰：伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同。得病才二三日，即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣。故宜急下以救肾水之燔灼也。○按少阴急下三证：一属传经热邪亢极；一属热邪转入胃腑；一属温热发自少阴。皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派。
       章虚谷曰：上五条皆邪不离少阴，其病之轻重变化，证之虚实不同，有如此者。况又传于他经，而其变证殆无穷尽，观仲景随证设方，辨别施治，其义理精微，有难言喻矣。
       太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。
       郭白云曰：冬伤于寒，至春发为温病；冬不伤寒，而春自感风温之气而病者，亦谓之温。
       雄按：自感温病，仲圣未论，详于叶氏列第三卷。
       王安道曰：温病如此，则知热病亦如此，是则不渴而恶寒者，非温热病矣。温热病而有恶风恶寒之证者，重有风寒新中也。
       周禹载曰：温病由伏邪自内发出，一达于外，表里俱热，热势既壮，郁邪耗液，故发而即渴。其表本无邪郁，内方喜寒，故不恶寒。延至三五日间，或腹满、或下利者，即此证也，与伤寒之先表后里者大异，然犹系太阳，以未显他经之证，明自少阴发出为表里也。
       叶香岩曰：发热而渴者，温病热邪自内达外。若误汗之，祸不可言。
       沈尧封曰：此条虽不言脉，以后条参之，其尺部必浮也。
       章虚谷曰：温病之发而无定处，少阴之表为太阳，热邪从里出表，即有发热头痛之太阳病也。不恶寒，其非外感之邪可知；渴者，热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳伤风寒，故特标是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者，因伏气条内已申明咽痛、下利为少阴初发之温病也。
       雄按：汪谢城孝廉云：吴氏《温病条辨·上焦篇》首引《伤寒论》云：太阳病，但恶热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。今检《伤寒论》却未见此数语，使此语真出仲景耶？亦当辨其简误，若系吴氏误记，尤不可不为之辨正，余谓非误记也。因喻氏尝云：仲景治温证，凡用表药，皆以桂枝汤，以示微发于不发之意。尤在泾《读书记》云：此喻氏之臆说，非仲景之旧章。鞠通自问跳出伤寒圈子，而不觉已入嘉言套中，又不甘为人下，遂肆改原文，捏为圣训，以窃附于宫墙，而不自知其诬圣误世之罪，亦可慨已。
       汪按：鞠通发愤着书，力辟升散温燥之弊，功已不细。然可议处尚多，梦隐此书，去其瑕而存其瑜，乃鞠通之诤友也。
       若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时螈 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
       张隐庵曰：名曰温者，积寒成热而发也，宜辛凉发散，杨云：此语误矣，非治此证之法。条内无“太阳病”三字，是无表邪也，何必辛凉发散。微汗出而解。若误用辛温之药，发汗已，身反灼然热发者，名曰风温。盖发汗则阴液外泄，风热之邪更甚，而身如烧灼也。脉阴阳俱浮者，风热之邪，自里出表，故浮也。风热伤气，故汗出而身重多眠也。杨云：此证最易出汗，故条中有自汗之文，不必以辛温误散而然也。肺气通于鼻而主皮毛，风热在表，而睡息必鼾也。夫心主言，肺主声，肺热受伤，故语言难出，此因风热过甚，而阴气消沮，故为病如是焉。若被妄下，则愈亡阴液于后，而小便不利于前矣，津液伤则州都之官失守，不能约束而失溲矣。足太阳之脉，入目系而出项，津液内亡，则目系不能转而直视矣。若加以火攻，风火交炽，脾土转病，身必发黄。火攻之甚剧，则神志散越，如惊如痫，时 时 矣。是以一逆尚可苟延时日，如再以火熏之，是再逆促命期矣。杨云：注家皆以此条承上文而来，故所注如此。其实，上条乃温病提纲，此条并不与上条连贯也。汪按：杨评极精，然病名风温而脉浮，参以辛凉，未为过也。自汗固不必由于误表，然误表致成此候者亦有之，后文白虎加人参汤，石膏亦辛甘之味。
       沈尧封曰：温热二病，古人往往互称，医者只须认定脉证，拟何方治，不必拘于名式。《难经》云：热病之脉，阴阳俱浮。本条云：风温为病，脉阴阳俱浮。两证脉相同也。三阳合病，但欲眠睡，身重难以转侧。本条身重多眠，两证病相似也。热病合病，俱主以白虎汤，则此条虽无主治，似可从白虎汤拟法。
       章虚谷曰：太阳外感之邪，若发汗已，必热退身凉矣。今热邪从少阴而发，既经外发，当清其热，乃误发其汗，反伤津气，助其邪势，故身更灼热，因而勾起其肝风，鼓荡其温邪，故名曰风温。其为病也，虚阳外浮，热邪漫溢，故脉阴阳俱浮。津液外泄，自汗不止，气乏神昏，则身重多眠睡。内风上鼓，而机窍窒塞，故鼻息必鼾，语言难出，其非外受风邪之证可见矣。若被下者，谓未经误汗，非谓汗后又下也。盖邪伏少阴，热灼水枯，咽干口燥，法当急下，此热已发出太阳，而少阴空虚，若下之伤阴，则小便不利，而直视失溲，则气亦脱矣。如被汗下而被火攻者，外火助内热，熏蒸而发黄，剧则火邪扰心如惊痫，肝风炽盛而 ，皆败坏之象也。若止火熏之，一逆尚可引日苟延，若既汗又下而再逆之，更促其命期也。
       雄按：彼冬温春温之先犯手太阴者，皆曰风温，乃吸受之温风也。此伏邪内发，误汗致逆者，亦曰风温，乃内动之虚风也。然风温在肺，只宜清解。若误以辛热之药汗之，亦有自汗多眠，鼻鼾难语之变。
       淦按：鼻鼾是肺肾相关，子母同病，自汗出，乃阴不内守，心液外越也。未必尽是少阴一经之证。
       服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
       张路玉曰：此本温热病，误认风伤卫，服桂枝汤也。若风伤卫，服汤后必微汗而解矣。不知此本温热，误服桂枝汤，遂至脉洪大，大汗，烦渴不解。若误用麻黄，必变如上条之危殆。盖桂枝治自外入之风邪，石膏治自内发之热邪，故白虎汤为热邪中 之的方，专解内蒸之热，非治在经之热也。大汗伤津，故加人参以救液，则烦渴自解矣。
       尤拙吾曰：温邪非发散可愈，即有表证，亦岂辛温可发，桂枝汤为伤寒表病而里和者设，温证邪从里发，而表且未病，误用桂枝，适足以助邪而耗液。盖伏寒化热，少阴之精，已被劫夺，更用辛热，是绝其本而资之脱也。若曰少阴本寒标热，邪入其界，非温不散，然温病之发，寒已变热，其欲出之势，有不待引之而自出者，其不能出者，必皆阴精已涸者也，不然宁有不出者耶？
       雄按：先曾祖云：风寒为病，可以桂枝汤发汗而愈。若发汗而热反灼者，乃风温病，温即热之谓也。后人不为详玩，谓风温为汗后坏病，抑何固耶？夫病本热也，加以桂枝之辛热，故液为热迫而汗大出，液去则热愈灼，故大烦渴而脉洪大，连上条似论一证，主以白虎加人参，正《内经》风淫热淫，治以甘寒之旨也。又《医林改错》谓：发热有汗之证，从未见桂枝汤治愈一人，是亦温病也。
       太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
       张路玉曰：黄芩汤乃温病之主方，即桂枝汤以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒，黄芩主在里风热，不易之定法也。其生姜辛散，非温热所宜，故去之。温病始发，即当用黄芩汤去热为主，伤寒传至少阳，热邪渐次入里，方可用黄芩佐柴胡解之，此表里寒热之次第也。
       周禹载曰：明言太少二阳，何不用二经药？非伤寒也。伤寒由表入里，此则自内发外，无表何以知太少二阳？或胁满，或头痛，或口苦引饮，或不恶寒而即热，故不得谓之表也。如伤寒合病，皆表病也，今不但无表，且有下利里证，伤寒协热利，必自传经而入，不若此之即利也。温何以即利？外发未久，内郁已深，其人中气本虚，岂能一时尽泄于外，势必下走作利矣。
       雄按：少阳胆木挟火披猖，呕是上冲，利由下迫，何必中虚始利，饮聚而呕乎？半夏、生姜专开饮结，如其热炽，宜易连、茹。杨云：此注精当，非前注所及。
       三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。
       周禹载曰：温气发出，乃至三阳皆病，其邪热溷实，不言可知，故其脉浮大也。意邪伏少阴时，则尺脉亦已大矣。
       今因由内发外，由下达上，而浮大见于关以上，故曰“上关上”也。邪虽上见阳位，少阴之源未靖则欲眠，尚显本证。
       而目合则汗，即为盗汗，又显少阳本证。何以独见少阳？因母虚子亦虚，而少阴邪火与少阳相火同升燔灼也。所以稍异热病者，但目合则汗，不似热病之大汗不止也。然何以不言太阳、阳明二经证？以浮为太阳经脉，大为阳明经脉也。
       雄按：御纂《医宗金鉴·正误篇》云：浮大上之“上”字，当是“弦”字，始合三阳合病之脉。至治法，缪仲淳拟用：百合一两，麦冬五钱，知母、栝蒌根、白芍药各二钱，鳖甲三钱，炙甘草一钱，竹叶五十片。
       杨云：此条与发汗已，身灼热之风温，正是一串。初起为此病，汗后则为风温证。徐亚枝云：杨侯尝语余曰：《伤寒论》当逐条分读，不必固求连缀次序，其意以洄溪《伤寒类方》，但当因证以论方，不必循经而论证，为直截了当。盖逐条分读，则其间脉络贯通处自见，若泥次序求连缀，不免凿矣。及读此评，益服其读书另具只眼。
       《金匮》曰：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。
       尤拙吾曰：此与《内经》论疟文不同，《内经》言其因，此详其脉与证也。瘅疟、温疟俱无寒，但热，俱呕，而其因不同。瘅疟者，肺素有热，而加外感，为表寒里热之证，缘阴气内虚，不能与阳相争，故不作寒也；温疟者，邪气内藏少阴，至春夏而始发，为伏气外出之证，寒蓄久而变热，故亦不作寒也。脉如平者，病非外感，故脉如其平时也。骨节疼烦、时呕者，热从少阴出外，舍于肾之所合，而上并于阳明也。白虎甘寒除热，桂枝则因势而达之耳！
       雄按：喻氏谓仲景论疟，既云：弦数者，多热矣。而复申一义曰：弦数者风发。见多热不已，必至于极热，极热则生风，风生则肝木侮土，而传其热于胃，坐耗津液，此非可徒求之药，须以饮食消息，止其炽热，即梨汁、蔗浆，生津止渴之属，正《内经》“风淫于内，治以甘寒”之旨也。