按：本例夜半发烦，辨为阳不入阴之证，故用交泰丸治之。方中黄连清心火，反佐肉桂之温以入心肾，取引火归元之意。患者兼有肝气犯胃、胃失和降之证，故合温胆汤、半夏秫米汤以和胃降逆。肉桂心与姜黄两味配伍，聂老师常同用以温胃止痛。

4 阴虚火旺，肝阳上扰

情志所伤，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎，或肝郁脾虚，运化失健，痰湿内阻三焦，郁而化火，或阴虚火旺，扰动心神等均可致不寐。本证型多本虚标实，本虚为阴虚、脾虚等，标实为肝旺、痰湿、痰火等，临证应分清标本虚实，或以治本为主，或以治标为先，或标本兼治，辨证分明，方能得心应手。曾治一女性患者程某某，2004年2月13日初诊。患者形体肥胖，自诉失眠已4年，一直睡前服用三唑仑安眠，并形成依赖，剂量渐增，目前每晚须服5片方能入眠。近1月来出现烦躁心悸，午时后上半身麻辣异常，浑身乏力不能久立，口渴、腹胀、纳呆，大便秘结，2～3日一行，小便短赤灼热，舌体瘦薄、舌尖红赤、苔厚腻微黄，脉细滑数。辨证为阴虚为本，肝阳上扰、痰湿郁火内扰为标，治宜清化三焦痰湿郁火兼以养心安神。药用：陈皮6g，法半夏9g，茯苓12g，枳实6g，白豆蔻(后下)3g，杏仁9g，薏苡仁15g，瓜蒌子12g，远志3g，炒酸枣仁9g，炒竹茹9g，佛手9g，炒麦芽12g，甘草5g，5剂。二诊：上半身麻痛感见好转，心烦、心悸、失眠依旧，大便秘结，纳食、精神稍振，舌脉如前，守法守方加炒黄连3g，续进5剂。三诊：失眠、心慌、心悸、烦躁、上半身麻痛感减轻，大便通畅，日行1次，小便清，舌体瘦薄，舌尖红，腻苔已化，脉细数略滑，痰湿郁火基本已化。拟滋阴降火、平肝潜阳兼以降逆化痰为治。药用：炒黄连3g，阿胶(烊化)9g，白芍9g，炒酸枣仁12g，陈皮6g，生龙齿(先煎)9g，生牡蛎(先煎)21g，炙龟甲(先煎)12g，法半夏9g，茯苓12g，珍珠母(先煎)21g，夜交藤15g，神曲12g，甘草5g。上方加减服用12剂，患者心慌、心悸、烦躁、上半身麻痛感均消失，失眠见安但仍有反复，精神、食纳可，舌质偏红、苔腻，脉细数略滑。以原方出入：炒黄连3g，阿胶(烊化)9g，白芍9g，炒酸枣仁1 ，陈皮6g，法半夏9g，夜交藤15g，炒麦芽12g，远志3g，佛手片6g，茯神9g，淮小麦15g，甘草5g，炙龟甲(先煎)12g。上方加减服用2月余，眠安诸症平。按：此例顽固性失眠的治疗分为三步。第一步，清化三焦痰湿郁火治其标。第二步，腻苔化，痰湿郁火清，主治则以滋阴降火、平肝潜阳为主，但仍兼顾化痰和胃。第三步，肝阳平，心慌、心悸、烦躁、上半身麻痛感消失，则以滋阴降火治其本为主，兼顾化痰和胃、养心安神。本例顽固性失眠经调治3月余而愈，得益于辨证的准确。

5 心脾两虚，夜不安寐

思虑劳倦太过，阴血暗耗，或妇女经产异常，或慢性失血、耗血等损伤心脾均可致夜不安寐。曾治一女性患者刘某某，2003年5月5日初诊。自诉夜不安寐，多梦易醒，月经潮前一晚通宵达旦不能入眠已半年余，伴肢倦神疲，腰膝酸软，健忘，双目畏光干涩，易感冒，面色少华，饮食无味，舌质淡、苔白，脉细弱。询问病史，诉2001～2002年有5次药物流产史，后2次失血近半月干净。老师辨为心脾气血两虚兼肝肾亏损，治宜补益心脾。药用：党参12g，炒白术9g，黄芪15g，当归9g，茯神12g，远志6g，木香6g，炒酸枣仁12g，山药15g，山茱萸9g，五味子3g，熟地黄5g，枸杞子12g，菊花12g，炙甘草5g，5剂。二诊：患者不寐多梦，双目畏光干涩，神疲腰膝酸软好转，舌质淡红，脉细弱稍振，守法守方续进10剂。三诊：不寐多梦，双目畏光干涩，神疲见安，2天前行经，经潮前通宵不寐现象消失，继以归脾丸、杞菊地黄丸调理善后1月。半年后随访，未复发。

按：本例患者发病前2年内有5次药物流产史，慢性失血致气血两伤、心脾两虚、肝肾亏损，故治以补益心脾以生气血兼调补肝肾。以归脾汤合杞菊地黄丸加减汤药治疗半月而取效，继以成药凋理1月而收功。

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