三、肠结核

（一） 概述

肠结核是由结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染，多继发于肠外结核，特别是开放性肺结核。
此外，还可由血行播散或腹腔内结核灶的直接蔓延引起。按其病理改变可分为溃疡型的、增生型的和溃疡增生型的三类。
本病多见于青壮年，女性略多于男性。诊断依据为：青壮年患者有肠外结核主要是肺结核；临床表现有腹痛、腹泻、发热、盗汗等症状；有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻表现；胃肠X线检查发现回肓部有激惹钡剂充盈缺损或狭窄等征象；肺结核患者的肺部病灶已控制，但毒性症状反见加重，病情继续恶化。
本病患者的主要临床表现有腹痛、腹泻、右下腹肿块、发热、盗汗等，因此属于中医的泄泻、腹痛、积聚、痨瘵等范畴。
本病可分为脾肾虚弱，气滞血瘀，本虚标实等三类证候。
脾肾虚弱症的特证是腹痛阵作，大便稀溏，面色萎黄，神疲乏力，腰膝疲软，气滞血瘀证的证候特征是右下腹痛、固定不移，且有瘀块；本虚标证则兼见脾肾虚弱证和气滞血瘀证的证候特征。

（二）病因病机

本病正气亏虚为内因，凡先天禀赋不强，后天嗜欲无节，如酒色过度、忧思劳倦，或大病久病失于调治，均可导致正气亏虚，从而成为本病的内在发病基础。

感染“瘵虫”为外因，肺痨患者经常吞咽含有瘵虫之痰，或与肺痨患者经常共餐，忽视消毒隔离措施，或由其它途径导致瘵虫侵犯肠道，构成本病的外来发病条件。

本病以缓慢发病为多，但也有卒然腹痛而急骤起病者。本病病位在肠，但与脾、肾密切相关。本病的性质是本虚标实，以脾肾亏虚为本，气滞血瘀为标。瘵虫是致病的病邪，侵犯人体以后，人体的正气势必与之相争，若邪盛正虚则为病势进展，若正胜邪退，则病势减退。
病机转化主要决定于病邪（瘵虫）与人体正气之间的斗争及其双方力量的消长，若病邪盛，正气抗邪能力明显不足，则为邪盛正虚；若病邪已减，正气也衰，则为正虚邪恋；正虚邪恋和邪盛正虚，均属虚实夹杂，但后者要比前者为重。至于正胜邪退者应仔细辨析，如尚有余邪而正气已虚，则为虚实夹杂，但以虚证为主；若邪已除尽而正气虚弱，则为邪去正虚。

（三） 辨证论治
本病的辩证主要在于辨别腹痛、腹泻、发热的情况。实痛多为拒按；饱则痛为实，饥则痛为虚；得热痛减为寒，得寒痛减为热；气滞腹部多胀痛，痛无定处；血瘀腹部多刺痛，固定不移；腹内结块，或胀或痛，触之可及是为瘀积。腹泻：大便清稀，完谷不化，多属实证；大便色黄褐臭秽，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下腹痛拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲乏力，多属虚证。
本病患者的发热多为午后潮热、伴见形体消瘦，盗汗、倦怠乏力，面色不华，脉细弱或细数，为气阴亏虚所致，属内伤发热。
本病以补虚培元、理气活血和抗痨杀虫为治疗大法，补虚培元可增强人体正气，疏通气血壅滞，提高抗病能力，而抗痨杀虫，是针对病因的治疗，扶正有助于祛邪，而邪去又有利于正气的恢复。

1、脾肾虚弱
证候： 脾肾虚弱，邪阻气滞，因而腹痛阵作，
脾为气血之源，故见面色萎黄，大便溏薄，纳食减少，肾虚则腰膝软。神疲乏力，苔薄舌淡，脉细弱无力，均为正气不足之证，多见于溃疡型肠结核。

治法：健脾益肾为主。方药：参苓白术散合四神丸加减。药用党参 白术 茯苓 淮山药 白扁豆 广陈皮 补骨脂 吴茱萸 百部 肉豆蔻。方中党参、白术、茯苓、山药、扁豆健脾益气；肉豆蔻、吴茱萸温中散寒；陈皮理气和胃；补骨脂补益肾阳；百部杀瘵虫。大便秘结者，可加肉苁蓉，火麻仁润肠通便；潮热盗汗者，可加银柴胡、知母、青蒿以清虚热。

2、气滞血瘀证
证候：瘵虫侵犯肠道，气机阻滞不通，不通则痛故见右下腹痛；气滞又可导致瘀血内阻，因而疼痛固定不移，腹内结块，舌紫暗有瘀斑，脉弦细或细涩。多见于增生型肠结核。
治法：理气化瘀。方用：四逆散合少腹逐瘀汤加减。药用北柴胡 枳壳 赤白芍 五灵脂 全当归 川芎 生甘草 百部 延胡索 没药。方中柴胡、枳壳疏肝理气；五灵脂、蒲黄、当归、赤白芍、川芎、没药、延胡索活血化瘀；百部抗痨杀虫。腹部胀者，可加厚朴、槟榔、木香行气消胀；呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石和胃降逆。

3、本虚标实证
瘵虫入侵，邪气颇盛，而正气抗病能力已经明显不足，从而表现为本虚标实虚实夹杂之证，证见右下腹痛，腹中有块，面色萎黄，潮热，盗汗，神疲乏力，大便时溏时秘，苔薄舌红，脉细弱或细数。多见于溃疡增生型（混合型）肠结核。
治法：扶正祛邪。方用：秦艽鳖甲散合保真汤加减。药用大秦艽 肥知母 当归 鳖甲 青蒿 醋柴胡 地骨皮 台党参 黄芪 白术 生地黄 天门冬 百部 赤白芍。方中秦艽、知母、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸；鳖甲软坚散结；百部抗痨杀虫，党参、黄芪、白术健脾益气，生地黄、天冬养阴清热。便溏食少者，可去生地黄、天冬、鳖甲加扁豆，薏苡仁、莲子肉健脾助运。
另柯与参曾拟治肠结核方现收录于此，供大家参考。

治肠结核方 柯与参
组成 生黄芪60克 炒当归24克 茯苓24克 白术20克 诃子15克 薏苡仁45克 山药30克 枸杞子30克 炙鳖甲45克 仙茅30克 白芍24克 川芎15克 党参45克 补骨脂（炒）20克 煨肉蔻15克 炒吴茱萸15克 炒阿魏15克 升麻15克 云木香12克 枯白矾12克 甘草9克
制用法 上药共研极细末，用猪胰子1具在黄酒内都煮至半熟，连酒捣如泥状，拌入药末适量蜂蜜为丸，每丸重4.5克，瓷坛或大口瓶装贮备用，勿令受潮。每服2丸，于早、晚各服1次，白开水送服。
功用 健脾温肾，养阴清热。

主治 肠结核

（四） 转归预后及康复

本病患者的转归与感染瘵虫的轻重、正气的强弱密切相关。早期机体抗病能力尚盛，感染瘵虫较轻,多表现气滞血瘀证，以实证为主；若瘵虫未得到控制，病邪日盛，正气受损，可逐渐转化为本虚标实证或脾肾虚弱证；若患者突然腹中绞痛，伴有腹胀、肠鸣、呕吐、便秘、则提示本病已转化为走哺重证（肠梗阻），宜用大承气汤攻坚决壅，通腑泻实；若腑实不解，腹痛 拒按，腹壁板硬，应立即会同外科共商手术治疗。
本病患者的预后取决于是否早期诊断、及时治疗。积极开展中西医结合，合理地选用抗痨西药，保证充分的剂量，足够的疗程，也是决定本病预后的关键。

在康复阶段可继续选用健脾补肾、益气养阴、活血化瘀的方药，如四君子汤，八珍汤，六味地黄丸，桃红四物汤等，均有助于巩固疗效，促进患者早日康复。

另患者可食用白凤膏。白凤膏制法：白鸭1只，大枣2升，参苓平胃散1升，陈煮酒1瓶，将鸭去毛，取出肠杂拭干，次将枣子去核每个中纳入参苓平胃散末，填满鸭肚中，以麻扎定，用砂锅盛鸭，文火慢煨，将陈煮酒分三次添入，煮干，然后食。枣子阴干，随意取用（摘自《十药神书》）

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