温热经纬-卷三-叶香岩三时伏气外感篇

       春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。知温邪忌散，不与暴感门同法。若因外邪先受，引动在里伏热。必先辛凉以解新邪，自注：葱豉汤。继进苦寒以清里热。况热乃无形之气，时医多用消滞，攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣。
       雄按：新邪引动伏邪者，初起微有恶寒之表证。
       徐洄溪曰：皆正论也。
       章虚谷曰：或云：人身受邪，无不即病，未有久伏过时而发者，其说甚似有理，浅陋者莫不遵信为然，不知其悖经义，又从而和之。夫人身五内腑，外营卫，于中十二经、十五络、三百六十五孙络、六百五十七穴，细微幽奥，曲折难明。今以一郡一邑之地，匪类伏匿，犹且不能觉察。况人身经穴之渊邃隐微，而邪气如烟之渐熏，水之渐积，故如《内经》论诸痛诸积，皆由初感外邪，伏而不觉，以致渐侵入内所成者也。安可必谓其随感即病，而无伏邪者乎？又如人之痘毒，其未发时，全然不觉，何以又能伏耶？由是言之，则《素问》所言冬伤寒，春病温，非谰语矣。
       雄按：藏于精者，春不病温，小儿之多温病何耶？良以冬暖而失闭藏耳！夫冬岂年年皆暖欤？因父母以姑息为心，惟恐其冻，往往衣被过浓，甚则戕之以裘帛（富家儿多夭者，半由此也），虽天令潜藏，而真气已暗为发泄矣。温病之多，不亦宜乎。此理不但幼科不知，即先贤亦从未道及也。汪按：惟洄溪尝略论及之耳。
       风温者，春月受风，其气已温。
       雄按：此言其常也，冬月天暖，所感亦是风温，春月过冷，亦有风寒也。经谓春病在头，治在上焦。肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之。肺病失治，逆传心包络，人多不知者。俗医见身热咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、苏、菔子、楂、麦、橘皮之属，辄云解肌消食。有见痰喘，便用大黄礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。
       自注风温肺病，治在上焦。夫春温忌汗，初病投剂，宜用辛凉。若杂入消导发散，
       徐云：须对证亦可用。不但与肺病无涉，劫尽胃汁，肺乏津液上供。头目清窍，徒为热气熏蒸，鼻干如煤，目瞑或上窜无泪，或热深肢厥，狂躁溺涩，胸高气促，皆是肺气不宣化之征。斯时若以肺药少加一味清降，使药力不致直趋肠中。
       雄按：所谓非轻不举也，重药则直过病所矣。而上痹可开，诸窍自爽，无如市医佥云结胸，皆用连、蒌、柴、枳，苦寒直降，致闭塞愈甚，告毙者多。
       又：此证初因发热喘嗽，首用辛凉清肃上焦，徐云：正论。如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。若色苍热胜烦渴，用石膏、竹叶辛寒清散，痧疹亦当宗此。若日数渐多，邪不得解，芩、连、凉膈亦可用。至热邪逆传膻中，神昏目瞑，鼻窍无涕 ，诸窍欲闭，其势危急，必用至宝丹或牛黄清心丸。徐云：急救非此不可。病减后余热，只甘寒清养胃阴足矣。
       春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多，辛解凉温，只用一剂，大忌绝谷。若甚者宜昼夜竖抱勿倒，三四日。
       徐云：秘诀。夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。
       自注春温皆冬季伏邪，详于大方诸书，幼科亦有伏邪。
       雄按：人有大小，感受则一也。治从大方。
       雄按：感受既一，治法亦无殊，奈大方明于治温者罕矣，况幼科乎。然暴感为多，如头痛恶寒，发热喘促，鼻塞声重，脉浮无汗，原可表散。春令温舒，辛温宜少用，阳经表药，最忌混乱。至若身热咳喘有痰之证，只宜肺药清解，泻白散加前胡、牛蒡、薄荷之属，消食药只宜一二味。
       雄按：此为有食者言也。若二便俱通者，消食少用，须辨表、里、上、中、下，何者为急施治。又春季温暖，风温极多，温变热最速，若发散风寒消食，劫伤津液，变证尤速。
       雄按：沈尧封云：温，亦火之气也。盖火之微者曰温，火之甚者曰热，三时皆有。惟暑为天上之火，独盛于夏令耳。
       初起咳嗽喘促，通行用：薄荷（汗多不用）连翘 象贝 牛蒡 花粉 桔梗 沙参 木通 枳壳 橘红表解热不清用：黄芩 连翘 桑皮 花粉 地骨皮 川贝 知母 山栀备用方：黄芩汤 葱豉汤 凉膈散 清心凉膈散 苇茎汤 泻白散 葶苈大枣汤白虎汤 至宝丹 牛黄清心丸 竹叶石膏汤 喻氏清燥救肺汤里热不清，朝上凉，晚暮热，即当清解血分，久则滋清养阴。若热陷神昏，痰升喘促，急用牛黄丸、至宝丹之属。
       风温乃肺先受邪，遂逆传心包，治在上焦，不与清胃攻下同法。幼科不知，初投发散消食，不应。改用：柴、芩、栝蒌、枳实、黄连，再下夺，不应。多致危殆，皆因不明手经之病耳。
       雄按：婆心苦口，再四丁宁，舌敝耳聋，可为太息。
       若寒痰阻闭，亦有喘急胸高，不可与前法。用三白吐之，或妙香丸。
       夏为热病，然夏至以前，时令未为大热，经以先夏至病温，后夏至病暑。温邪前已申明。暑热一证。
       雄按：《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，是暑即热也。原为一证，故夏月中暑。仲景标曰：中热也。昔人以动静分为暑热二证，盖未知暑为何气耳。医者易眩，夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方。后贤刘河间创议，迥出诸家，谓“温热时邪，当分三焦投药，以苦辛寒为主，若拘六经分证，仍是伤寒治法，致误多矣。”徐云：能分六经者亦鲜矣。盖伤寒外受之寒，必先从汗解。辛温散邪是已。口鼻吸入之寒，即为中寒阴病，徐云：亦不尽然。治当温里，分三阴见证施治。若夫暑病，专方甚少，皆因前人略于暑，详于寒耳。考古如《金匮》暑 痉之因，而洁古以动静分中暑、中热，各具至理。
       雄按：虽有至理，而强分暑热，名已不正矣。兹不概述。论幼科病暑热，夹杂别病有诸，而时下不外发散消导，加入香薷一味，或六一散一服。考《本草》：香薷辛温发汗，能泄宿水。夏热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏仁，以杏仁苦降泄气，大顺散取义若此。徐云：大顺散非治暑之方，乃治暑月伤冷之方也，何得连类及之，夹杂矣。
       雄按：上言香薷治渴饮停水，佐杏仁以降泄，故曰大顺散之义，亦若此也。长夏湿令，暑必兼湿。
       雄按：此言长夏湿旺之令，暑以蒸之，所谓土润溽暑，故暑湿易于兼病，犹之冬月风寒，每相兼感。暑伤气分，湿亦伤气，汗则耗气伤阳，胃汁大受劫烁，变病由此甚多，发泄司令，里真自虚。张凤逵云：暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下。可称要言不烦矣。然幼科因暑热蔓延，变生他病。
       雄按：大方何独不然，学人宜知隅反。兹摘其概。
       暑邪必挟湿。
       雄按：暑令湿盛，必多兼感，故曰挟。犹之寒邪挟食，湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。
       故论暑者，须知为天上烈日之炎威，不可误以湿热二气并作一气，始为暑也。而治暑者，须知其挟湿为多焉。状如外感风寒，忌用柴、葛、羌、防。如肌表热无汗，辛凉轻剂无误。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦，如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。暑热深入，伏热烦渴，白虎汤、六一散。
       雄按：无湿者白虎汤，挟湿者六一散，须别。暑病头胀如蒙，皆热盛上炽，白虎、竹叶；酒湿食滞者，加辛温通里。
       夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥。
       雄按：受热而迷，名曰暑厥。譬如受冷而仆，名寒厥也。人皆知寒之即为冷矣，何以不知暑之为热乎。即热气闭塞孔窍所致。其邪入络，与中络同法，牛黄丸、至宝丹芳香利窍可效。徐云：妙法。雄按：紫雪亦可酌用。神苏以后，用清凉血分，如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、二冬之属。
       雄按：暑是火邪，心为火脏，邪易入之。故治中暑者，必以清心之药为君。此证初起，大忌风药。
       雄按：火邪得风药而更炽矣。初病暑热伤气。
       雄按：所谓壮火食气也。竹叶石膏汤，或清肺轻剂。
       雄按：火邪克金，必先侵肺矣。大凡热深厥深，四肢逆冷，魏柳洲曰：火极似水，乃物极必反之候。凡患此，为燥热温补所杀者多矣，哀哉！盖内真寒而外假热，诸家尝论之矣。
       内真热而外假寒，论及者罕也。
       雄按：道光甲辰六月初一日至初四日，连日酷热异常，如此死者，道路相接，余以神犀丹、紫雪二方救之，极效。但看面垢齿燥，二便不通，或泻不爽，为是，大忌误认伤寒也。
       雄按：尤忌误以暑为阴邪，或指暑中有湿，而妄投温燥渗利之药也。上暑厥。
       雄按：王节斋云：夏至后病为暑，相火令行，感之自口齿入，伤心包络经，甚则火热制金，不能平木，而为暑风。张兼善云：清邪中上，浊邪中下，其风寒湿皆地之气，所以俱中足经，惟暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经。
       幼儿断乳纳食，值夏月脾胃主气，易于肚膨泄泻，足心热，形体日瘦，或烦渴喜食，渐成五疳积聚。当审体之强弱，病之新久，有余者疏胃清热。食入粪色白，或不化，健脾佐消导清热。若湿热内郁，虫积腹痛，
       徐云：此证最多。导滞驱虫微下之。缓调用肥儿丸之属。
       上热疳。
       夏季秋热，小儿泄泻，或初愈未愈，满口皆生疳蚀，尝有阻塞咽喉致危者，此皆在里湿盛生热，热气蒸灼，津液不生，湿热偏伤气分，治在上焦，或佐淡渗。徐云：须用外治。世俗常刮西瓜翠衣治疳，徐云：合度。取其轻扬渗利也。
       上口疳。
       夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿着内蕴为热，渐至浮肿腹胀，小水不利，治之非法，水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，危期速矣。大凡喘必生胀，胀必生喘。方书以先喘后胀，治在肺；先胀后喘，治在脾，亦定论也。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗，以分表里之治。河间有三焦分消。子和有磨积逐水。皆有奥义，学人不可不潜心体认，难以概述。阅近代世俗，论水湿喘胀之证，以《内经》开鬼门取汗为表治，分利小便洁净府为里治。经旨《病能篇》谓“诸湿肿满，皆属于脾”，以健脾燥湿为稳治。治之不效，技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳，通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏、温脾胃、补土以驱水，是阴病治法。治肺痹，以轻开上；治脾，必佐温通。若阴阳表里乖违，脏真日漓，阴阳不运，亦必作胀，治以通阳，乃可奏绩，如《局方》禹余粮丸，甚至三焦交阻，必用分消，肠胃窒塞，必用下夺。然不得与伤寒实热同例，擅投硝、黄、枳、朴、扰动阴血。
       若太阴脾脏，饮湿阻气，温之、补之不应，欲用下法，少少甘遂为丸可也。徐云：亦太峻。其治实证，选用方法备采。
       雄按：叶氏《景岳发挥》有“因喘而肿，当以清肺为要”之论，宜参。若水湿侵脾，发肿致喘，治当补土驱水，设水气上凌心包，变呃更危。陈远公云：用苡仁、茯神各一两，白术、苍术各三钱，半夏、陈皮各一钱，丁香五分，吴萸三分，名止呃汤。二剂可安。
       喘胀备用方 徐云：太猛厉者，不可轻用。
       葶苈 大枣汤 泻白散 大顺散 牡蛎 泽泻散 五苓散 越脾汤 甘遂 半夏汤 控涎丹 五子五皮汤 子和桂苓汤 禹功丸 茯苓防己汤 中满分消汤 小青龙汤 木防己汤吐泻一证，幼儿脾胃受伤，陡变惊搐最多。徐云：此证多是痰湿。若是不正秽气触入，或口食生冷，应用正气散、六和汤、五积散之类。正气受伤，肢冷呃忒，呕吐自利，即用钱氏益黄散。有痰用星附六君子汤、理中汤等。倘热气深伏，烦渴引饮，呕逆者连香饮，黄连竹茹橘皮半夏汤。热闭神昏，用至宝丹。寒闭，用来复丹。
       稚年夏月食瓜果，水寒之湿，着于脾胃，令人泄泻，其寒湿积聚，未能遽化热气，必用辛温香窜之气，古方中消瓜果之积，以丁香、肉桂或用麝香，今七香饼治泻，亦祖此意。其平胃散、胃苓汤亦可用。
       雄按：此非温热为病，何必采入。缘夏月此等证候甚多，因畏热贪凉而反生寒湿之病，乃夏月之伤寒也。虽在暑令，实非暑证。昔人以阴暑名之，谬矣。譬如避火而溺于水，拯者但可云出之于水，不可云出之于阴火也。
       疟之为病，因暑而发者居多。
       雄按：可谓一言扼要，奈世俗惟知小柴胡汤为治，误人多矣。方书虽有痰、食、寒、热、瘴、疠之互异。幼稚之疟，多因脾胃受病。
       雄按：因暑而发者，虽大人之疟，无不病于脾胃，以暑多兼湿，脾为土脏，而胃者以容纳为用，暑邪吸入，必伏于此也。然气怯神昏，初病惊痫厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊痫。大方疟证，须分十二经，与咳证相等。若幼科，庸俗但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属。
       雄按：举世无不尔，于幼科乎何尤。不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。
       雄按：柴葛之弊，二语见林北海重刊张司农《治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰，洄溪妄评，殊欠考也。幼稚纯阳，暑为热气。
       雄按：在天为暑，在地为热，故暑即热之气也。昔人谓有阴暑者，已极可笑，其分中热、中暑为二病者，是析一气而两也。又谓暑合湿热而成者，是并二气而一也，奚可哉。证必热多烦渴，邪自肺受者，桂枝白虎汤，二进必愈。其冷食不运，有足太阴脾病见证，初用正气，或用辛温，如草果、生姜、半夏之属。
       雄按：切记，此是治暑月因寒湿而病之法。方书谓草果治太阴独胜之寒，知母治阳明独胜之热，疟久色夺，唇白、汗多、馁弱，必用四兽饮。
       雄按：邪去而正衰，故可用此药。阴虚内热，必用鳖甲、首乌、知母，便渐溏者忌用。久疟营伤，寒胜，加桂、姜，拟国中末疟门用药于下。
       雄按：叶氏《景岳发挥》内所论疟痢诸候，宜参。
       初病暑风湿热疟药：脘痞闷：枳壳 桔梗 杏仁 浓朴（二味喘最宜） 栝蒌皮 山栀 香豉头痛宜辛凉轻剂：连翘 薄荷 赤芍 羚羊角 蔓荆子 滑石（淡渗清上）。重则用石膏，口渴用花粉，烦渴用竹叶石膏汤。热甚则用黄芩、黄连、山栀。
       夏季身痛属湿，羌、防辛温宜忌，宜用木防己、蚕砂。
       雄按：豆卷可用。
       暑热邪伤，初在气分，日多不解，渐入血分，反渴不多饮，唇舌绛赤，芩、连、膏、知，不应。必用血药，量佐清气热一味足矣。
       轻则用青蒿、丹皮（汗多忌）、犀角、竹叶心、玄参、鲜生地、细生地、木通（亦能发汗）、淡竹叶。
       汪按：此乃淡竹叶草故与竹叶心别。若热久痞结，泻心汤选用。
       夏月热久入血，最多蓄血一证。徐云：历练之言。谵语昏狂，看法以小便清长，大便必黑为是，桃核承气汤为要药。
       疟多用乌梅，以酸泄木安土之意。
       雄按：邪未衰者忌之。用常山、草果，乃劫其太阴之寒，以常山极走，使二邪不相并之谓。徐云：兼治痰。
       雄按：内无寒痰者不可浪用。用人参、生姜，曰：露姜饮，一以固元，一以散邪，取通神明、去秽恶之义。
       雄按：必邪衰而正气已虚者，可用此。总之，久疟气馁，凡壮胆气，皆可止疟，未必真有疟鬼。
       雄按：有物凭之者，间或有之，不必凡患疟疾皆有祟也。又，疟疾既久，深入血分，或结疟母，鳖甲煎丸。设用煎方，活血通络可矣。
       徐忠可云：幼儿未进谷食者，患疟久不止，用冰糖浓汤，余试果验。徐云：亦一单方。汪按：冰糖用秋露水煎尤良。
       雄按：食谷者，疟久不止，须究其所以不止而治之。
       痢疾一证，古称滞下，盖里有滞浊而后下也。但滞在气、滞在血，冷伤、热伤而滞非一。今人以滞为食，但以消食，并令禁忌饮食而已。
       雄按：更有拘泥“吃不死之痢疾”一言，不论痢属何邪，邪之轻重，强令纳食，以致剧者近尤多也。
       盖所谓吃不死之痢疾者，言痢之能吃者，乃不死之证，非恶谷而强食也。
       夫疟痢皆起夏秋，都因湿热郁蒸，以致脾胃水谷不运，湿热灼气，血为粘腻。先痛后痢，痢后不爽。若偶食瓜果水寒即病，未必即变为热，先宜辛温疏利之剂。
       雄按：虽未必即化为热，然有暑湿内郁，本将作痢，偶食生冷，其病适发者，仍须察脉证而施治法，未可遽以为寒证也，余见多矣，故谨赘之。若脓血几十行， 痛后重初用宣通驱热，如芩、连、大黄，必加甘草以缓之。非如伤寒粪坚，须用芒硝咸以软坚，直走破泄至阴，此不过苦能胜湿，寒以逐热，足可却病。古云：行血则便脓愈，导气则后重除。行血凉血，如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、归尾、红花之属。导气如木香、槟榔、青皮、枳、朴、橘皮之属。世俗通套，不过如此。盖疟伤于经，犹可延挨。痢关乎脏，误治必危。诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由。初病体坚质实，前法可遵。久病气馁神衰，虽有腹痛后重，亦宜详审，不可概以攻积清夺施治。
       噤口不纳水谷下痢，都因热升浊攻，必用大苦，如芩、连、石莲清热，人参辅胃益气，热气一开，即能进食，药宜频频进二三日。
       徐云：人参必同清热之药用，便为合度。
       小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。
       雄按：大人虽非纯阳，而阴虚体多，客邪化热，亦甚易也。饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣。然有解表已，复热；攻里热己，复热；利小便愈后，复热。养阴滋清，热亦不除者。张季明谓元气无所归着，阳浮则倏热矣。六神汤主之。
       秋深初凉，稚年发热咳嗽。
       雄按：大人亦多病此。证似春月风温证。但温乃渐热之称，凉即渐冷之意。春月为病，犹是冬令固密之余；秋令感伤，恰值夏月发泄之后。其体质之虚实不同。徐云：通人之言也。但温自上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病，世人误认暴感风寒，混投三阳发散，津劫燥甚，喘急告危。若果暴凉外束，身热痰嗽，只宜葱豉汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，仅一二剂亦可。更有粗工亦知热病，与泻白散加芩、连之属，不知愈苦助燥，必增他变，当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈。慎勿用苦燥劫烁胃汁。
       雄按：夏令发泄，所以伏暑之证，多于伏寒也。
       秋燥一证，气分先受，治肺为急。若延绵数十日之久，病必入血分，又非轻浮肺药可治。须审体质证端，古谓治病当活泼泼地，如盘走珠耳。
       沈尧封曰：在天为燥，在地为金，燥亦五气之一也。
       雄按：以五气而论，则燥为凉邪，阴凝则燥，乃其本气。但秋燥二字，皆从火者，以秋承夏后，火之余焰未息也。若火既就之阴竭，则燥是其标气，治分温润、凉润二法。然金曰从革，故本气病少，标气病多。此圣人制字之所以从火。而《内经》云：燥者润之也。海峰云：燥气胜复。片言而析，是何等笔力。然燥万物者，莫 乎火。故火未有不燥，而燥未有不从火来。温热二证论火，即所以论燥也。若非论燥，仲景条内，两“渴”字从何处得来？且热病条云：“口燥渴”，明将燥字点出。喻氏云：古人以燥热为暑，故用白虎汤主治。此悟彻之言也。明乎此，则温热二证，火气兼燥，夫复何疑？
       雄按：今人以暑为阴邪，又谓暑中有湿，皆呓语也。
       徐洄溪曰：此卷议论，和平精切，字字金玉，可法可传。得古人之真诠而融化之，不仅名家，可称大家矣。敬服敬服！
       黄退 曰：先生乃吴中之名医也，始习幼科，后学力日进，扩充其道，于内科一门，可称集大成焉。论温证虽宗河间，而用方工细，可谓青出于蓝。但欲读其书者，须先将仲景以下诸家之说，用过工夫，然后探究叶氏方意所从来，庶不为无根之萍也。
       雄按：叶氏医案，乃后人所辑。惟此卷《幼科要略》，为先生手定。华氏刻于医案后以传世，徐氏以为字字金玉。奈大方家视为幼科治法，不过附庸于此集，皆不甚留意。而习幼科者，谓此书为大方之指南，更不过而问焉。即阐发叶氏，如东扶鞠通、虚谷者，亦皆忽略而未之及也。余谓虽为小儿说法。大人岂有他殊，故于《温热论》后，附载春温、夏暑、秋燥诸条，举一反三，不仅为活幼之慈航矣。