案例七：脉沉而拘紧，按之有力诊为寒痹心脉

　　黄某，男，59岁。2012年8月15日初诊。 

　　高血压5年余，多在170/135mmHg左右，服西药控制在120/90mmHg。现胸疼，胸闷，短气，无力，惊悸，四末冷，他无明显不适。脉沉而拘紧，按之有力，舌可。

　　证属：寒痹心脉。法宜：温阳散寒通脉。方宗：小青龙汤。

　　处方：麻黄5克，桂枝8克，细辛4克，炮附子9克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，五味子5克，茯苓12克，炙甘草6克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。

　　10月27日复诊。药后胸闷，短气明显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服90余剂，血压归于正常，停药。

　　按：初诊因脉沉而拘紧，按之有力，此为实也，故而诊为寒痹心脉，予小青龙汤加减治疗。有问脉沉而拘紧、按之有力何以诊为寒痹心脉？

　　《四言举要》曰：“沉脉主里，主寒主积。”又云：“脉得诸沉，责其有水。”《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》曰：“寸口脉紧，寒之实也。”脉拘实其为寒饮束缚，正气不得泄越之象。寒饮内停，外无表证，小青龙汤可用否？

　　李士懋给了一个肯定的答复：可用。此时用麻桂，目的不在于解表，而是激发阳气，细辛启肾阳，麻黄发越阳气，桂枝通阳，阳气升腾，则阴霾自散。他参机悟道，守绳墨而废绳墨，于通阳之中得其活法，每用此方挽狂澜于既倒，务使“离照当空，阴霾自散”。在此方中，半夏虽与附子相反，但病情需要，亦起到相反而相成的作用。

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