2023年中医执业医师考试辅导：痹证

　　(1)行痹

　　主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证，舌苔薄白，脉浮或浮缓。

　　治法：祛风通络，散寒除湿。

　　方药：防风汤加减。常用防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草。

　　行痹，腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨;若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。

　　(2)痛痹

　　主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。

　　治法：散寒通络，祛风除湿。

　　方药：乌头汤加减。常用制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪。

　　痛痹，关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通脉止痛。

　　(3)着痹

　　主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：除湿通络，祛风散寒。

　　方药：薏苡仁汤加减。常用薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎。

　　着痹，关节肿胀甚者，加萆薢、五加皮以利水通络;若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络;小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿;痰湿盛者，加半夏、天南星。

　　久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方剂。

　　(4)风湿热痹

　　主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。

　　治法：清热通络，祛风除湿。

　　方药：白虎加桂枝汤或宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，用于偏风热明显者;后方重在清热利湿，用于偏湿热盛者。常用石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂。

　　风湿热痹，皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地黄、紫草以清热凉血，活血化瘀;如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。热痹亦可由风寒湿邪内侵，郁久化热而成，若邪初化热仍兼有风寒湿邪，可用麻黄连翘赤小豆汤加味。

　　(5)痰瘀痹阻证

　　主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

　　治法：化痰行故，蠲痹通络。

　　方药：双合汤加减。常用桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁。

　　痰瘀痹阻，痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄;瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、土鳖虫;痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道;有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。

　　(6)肝肾亏虚证

　　主症：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

　　治法：培补肝肾，舒筋止痛。

　　方药：独活寄生汤加减。常用独活、桑寄生、防风、秦艽、桂枝、细辛、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、生地黄、白芍。

例题

痹证以关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛为特点的是

A.行痹

B.痛痹

C.着痹

D.热痹

E.痰瘀痹阻

[答案及解析】D。痹证首辨病邪，其次辨别虚实，再辨体质。痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。