金匮玉函经二注-卷十 腹满寒疝宿食病脉证治第十

       （论一首脉证十六条方十二首）
       趺阳脉微弦。法当腹满。不满者。必便难。两 疼痛。此虚寒从下上也。当以温药服之。
       〔补注〕嘉言云。趺阳脾胃之脉。而见微弦。为厥阴肝木所侵。侮其阴气横聚于腹。法当胀满有加。设其不满。阴邪必转攻而上。决无轻散之理。盖阴邪既聚。不温必不散。阴邪不散。其阴窍必不通。故知其便必难。势必逆攻两 而致疼痛。较腹满更进一步也。虚寒之气从下而上。由腹而 。才见一斑。亟以温药服之。俾阴气仍从阴窍走散。而不至上攻则善矣。
       〔衍义〕仲景所谓此虚寒自下上也。当以温药服之。包举阴病证治。了无剩义。盖寒从下上。正地气加天之始。用温则上者下。聚者散。直捷通快。一言而终。故卒病论虽亡。其可意会者。未尝不宛在也。
       愚按：趺阳为足阳明胃。在跗上五寸间。夫府阳也。土本大。今微弦。阴脉也。脉微者本虚。必有乘之者矣。故兼木脉。克贼随之。中州之气衰。安能清升而浊降乎。腹满必至。理自然也。设不满。则真阳既不足以生土。是命门大虚。而膀胱之气亦不化。何者。胃固司肾之开阖者也。便既难。则两 不但拘急而疼痛矣。总之。肾气一衰。不传于胃。必传膀胱。故曰虚寒自下上也。然则舍温法何以为治乎。吾知腹满者必附子理中。便难者八味丸。甚者四逆汤。仲景即不出汤。而意已跃然言外。
       病者腹满。按之不痛为虚。痛者为实。可下之。舌黄未下者。下之黄自去。
       〔补注〕夫腹满。亦有属实。实则非虚寒也明矣。岂概以温药治之乎。故有试之之法。痛与不痛。虚实较然矣。盖胃实必热。热蒸必舌黄。黄、土色也。下其实热。黄不自已乎。有此一辩。并虚者愈审已。
       病者萎黄。躁而不渴。胸中寒实。而利不止者死。
       〔补注〕嘉言云。萎黄乃中州土败之象。躁而不渴。乃阴盛阳微之象。胸中寒实。乃坚冰凝冱之象。加以下利不止。此时即极力温之。无能济矣。盖坚在胸而瘕在腹。坚处拒药不纳。势必转趋其瘕。而奔迫无度。徒促其脏气之绝耳。孰谓虚寒下利。可不乘其胸中阳气未漓。阴寒未实。早为温之也乎。
       〔衍义〕此论寒证亦有实者。实者何。邪实也。盖惟正虚而邪实也。虚属真阳虚。本肾。实属胃家实。因寒。夫惟无火。不能消腐。故多滞多泄也。言其形则萎黄。证则躁而不渴。何也。躁为阴躁。不渴则正阴凝之象也。嗟乎。阳不生则寒不去。寒不去则利又何能止耶。
       腹满时减复如故。此为寒。当与温药。
       〔补注〕曰时减。非竟不满也。若不满。则病已愈矣。不复如故矣。今则不然。时或稍可。乃复如故。则非实满可知也。实则未有或减者也。故断断为寒。寒无不温。虚无不补。此正法也。
       寸口脉弦者。即胁下拘急而痛。其人啬啬恶寒也。
       〔补注〕前既言寒疝矣。此则言其脉与证也。夫弦。阴脉也。上见寸口。已非若发荣滋长之木。合旺于春者比矣。故拘急而痛。应在胁下。胁下者。肝之幕也。为寒所持。冷冽之气。自不舒容。寒常在。则恶亦不已也。试观其人。知内气之馁矣。
       夫中寒家喜欠。其人清涕出。发热。色和者善嚏。
       〔补注〕恶寒数欠。卫气虚也。卫既不固。则寒易乘而中气自馁。故喜欠。然则肺主皮毛。外受邪而肺气有不伤者乎。清涕之出。势所必至也。若夫阳气稍复。则寒邪自衰。而阴凝之色亦自此而消解。邪之出亦从肺开。故经曰已而嚏。
       中寒。其人下利。以里虚也。欲嚏不能。此人肚中寒。
       〔补注〕寒之所中。不外阴阳两经。然寒即中阴。亦曰经耳。何以即利。以阴经循乎里也。然寒又何以即中阴经。以阳气大衰。邪即中里。故云里虚也。里虚下利。阳气不能上升。故欲嚏而未能。乃知阴寒内凝。阳气未复。不若前条之所伤者。在皮毛间也。
       夫瘦人绕脐痛。必有风冷。谷气不行。而反下之。其气必冲。不冲者。心下则痞也。
       〔补注〕脐位乎阴。绕之而痛。必有所 而不通者。况瘦人则荣气素薄者乎。或风或冷。其有袭之者矣。风冷既入。则必阳不盛。阳既不盛。孰为消腐水谷。治之者必以辛温之味。鼓散其邪。庶几可已。乃反以寒药下之。则其邪必不服。犹之太阳反下。其气上冲也。经谓气上冲胸。邪在大肠。若不上冲。则其邪尚在于胃。经又谓客气上逆而心下痞也。
       病腹满。发热十日。脉浮而数。饮食如故。浓朴七物汤主之。
       浓朴七物汤方
       浓朴（半斤） 甘草（三两） 大黄（三两） 枳实（五枚）桂枝（二两） 生姜（五两） 大枣（十枚）
       上七味。以水一斗。煮取四升。温服八合。日三服。呕者。加半夏五合。下利去大黄。寒多者。加生姜至半斤。
       〔补注〕此有里复有表之证也。腹满而能饮食。亦热邪杀谷之义。发热脉浮数。此表邪正炽之时。故以小承气治其里。桂枝去芍药以解其表。内外两解。涣然冰释。即大柴胡汤之意也。以表见太阳。故用桂枝耳。
       腹中寒气。雷鸣切痛。胸胁逆满呕吐。附子梗米汤主之。
       附子粳米汤方
       附子（一枚炮） 粳米（半升） 半夏（半升） 甘草（一两） 大枣（十枚）
       上五味。以水八升。煮米熟汤成。去滓。温服一升。日三服。
       〔补注〕嘉言云。腹中阴寒。奔迫上攻胸胁。以及于胃而增呕逆。顷之胃气空虚。邪无所隔。彻入阳位则殆矣。是其除患之机。所重全在胃气。乘其邪初犯胃。尚自能食。而用附子粳米之法。温饱其胃。胃气温饱。则土浓而邪难上越。胸胁逆满之浊阴。得温无敢留恋。必还从下窍而出。旷然无余。此持危扶颠之手眼也。
       愚按：人之生。阳气为之耳。阳气生于下焦。盛于中而会于上。岂得复有寒乘之。于是阴阳通。清浊分。而上下因以位。由是清气上升。遂不致于下陷。浊气下降。亦不至于上僭也。若使腹中有寒。则入者已不化。承者已不生。又何能生克不瘥。腑脏相安乎。于是为雷鸣。为切痛。为胸胁间逆满势必至于呕吐不已者。无他。地气之寒为之也。试观气寒者。于天时则为严寒。于王事则为兵刑。去生不几远乎。故圣人以附子回阳汤。阳回而寒气去矣。以半夏散满。满散而呕吐止矣。若论养胃。何如粳米。安脾何如甘味。此言痛之因于寒。寒则未有不本于虚者也。
       痛而闭者。浓朴三物汤主之。
       浓朴三物汤方
       浓朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
       上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。内大黄。煮取三升。温服一升。以利为度。
       〔补注〕此又言痛之实证也。闭者气已滞也。塞也。经曰。通因塞用。此之谓也。于是以小承气通之。乃易其名为三物汤者。盖小承君大黄以一倍。三物汤君浓朴以一倍者。知承气之行。行在中下也。三物之行。因其闭在中上也。绎此可启悟于无穷矣。
       按之心下满痛者。此为实也。当下之。宜大柴胡汤。
       大柴胡汤方
       柴胡（半斤） 半夏（半斤洗） 黄芩 芍药（各三两）生姜（五两） 枳实（四枚炙） 大枣（十二枚） 大黄（二两）
       上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。温服一升。日三服。
       〔补注〕心下者。胸也。满且痛。不属有形乎。故曰实。实则当去。然何取于大柴胡汤。柴胡。表药也。非有外邪。无取两解。乃必出于此者。正以实则必满。按则必痛。以至内发热。津液耗而元气下陷。势所必至也。故仲景以柴胡升清阳为主治。而散满者。去热者。收阴者。下结者。各有分治。且兼姜枣以益脾液。取意岂浅鲜哉。
       腹满不减。减不足言。当须下之。宜大承气汤。
       大承气汤方
       大黄（四两酒洗） 浓朴（半斤去皮炙） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合）
       上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。内大黄。煮取二升。去滓。内芒硝。更上火。微煮一二沸。分温再服。得下余勿服。
       〔补注〕大承气。大下药也。在伤寒入腑。每每慎戒。何宿食而遽可用乎。观上腹满不减。减不足言二句。吾知必用下。如大柴胡等而不为稍减。须大下之。不可观望以坐耗胃家津液耳。
       心胸中大寒。痛呕。不能饮食。腹中寒。上冲皮起。出见有头足。上下痛不可触近。大建中汤主之。
       大建中汤方
       蜀椒（二合） 干姜（四两） 人参（二两）
       上三味。以水四升。煮取二升。去滓。内胶饴一升。微火煎取一升半。分温再服。如一炊顷。可饮粥二升。后更服。当一日食糜。温服之。
       〔补注〕上中二焦所以受寒邪者。皆由于中气素虚也。虚则阳气不布。而所积者为寒饮。所冲者为寒气。所湿者有影无形。为寒痛。故取辛热之品以散其邪。甘温之味以培其土。则中州已圮而复立矣。故名曰大建中。
       胁下偏痛。发热。其脉紧弦。此寒也。以温药下之。宜大黄附子汤。
       大黄附子汤方
       大黄（三两） 附子（三枚炮） 细辛（二两）
       上三味。以水五升。煮取二升。分温三服。若强人煮取二升半。分温三服。服后如人行四五里进一服。
       〔补注〕此寒邪之在中下二焦也。胁下属厥阴之部分。于此偏痛。必有所积。积而至于发热。其为实可知也。乃视其脉不滑数而紧弦。洵为阴脉。果是阴邪结于阴位矣。且紧属痛。固因寒而痛。弦为实。亦因寒而实。故非下则实不去。非温则寒不开。然肝肾同一治也。厥阴之实。系少阴之寒而实。苟不大用附子之热。可独用大黄之寒乎。入细辛者。通少阴之经气也。以寒实于内而逼阳于外也。或里有寒。表有热。俱未可定也。仲景于附子泻心汤中。既用三黄。复用附子。以畏寒汗出。阳气之虚在于外也。此大黄附子汤。阴气之结深于内也。然则痞证用三黄。固正治之法。偏痛用大黄。岂非从治之法乎。合观之。知有至理存焉矣。
       寒气厥逆。赤丸主之。
       赤丸方
       乌头（二两炮） 茯苓（四两） 细辛（一两千金作人参） 半夏（四两洗）
       上四味末之。内真朱砂为色。炼蜜为丸。如麻子大。先食饮酒下三丸。日再。夜一服。不知。稍增。以知为度。
       〔补注〕寒气厥逆。下传于上。明系君火既衰。而肾家之真阳亦不足。故上逆者。兼有水泛以凌君火之意。为害不浅。况阴霾僭乘。浊流为患。于是以大热大猛之力。始有补天浴日之量。兼用摄水气。通阳气。散阴气。而不敢后也。然犹恐寒逆特甚。复以朱砂之赤色者。可以镇君火。性重者。可以坠浊阴。名曰赤丸。殆畏水寒之侮火也。
       腹痛。脉弦而紧。弦则卫气不行。即恶热。紧则不欲食。邪正相搏。即为寒疝。寒疝绕脐痛。若发则自汗出。手足厥冷。其脉沉紧者。大乌头煎主之。
       大乌头煎方
       乌头（大者五枚熬去皮不 咀）
       上以水三升。煮取一升。去滓。内蜜二升。煎令水气尽。取二升。强人服七合。弱人服五合。不瘥。明日更服。不可一日再服。
       〔补注〕寒入既深。则阳气 而为痛。阴气内凝。无冲和之度。使卫外者不固而不耐寒。中脏者既虚而不欲食。于是邪正两不服。搏结于脐之偏旁而为疝也。所积既久。有所触动。即复发作。然必自汗者何也。伤寒中卫。则不能有汗。谓邪自外入。蔽其气也。若寒之在腹者。则自不令阳固乎外矣。又必手足厥冷者何也。寒邪中阴。则必至于厥逆。谓阴气内深。遏其阳也。况痛并绕脐。则脾属四肢。而真阳大衰矣。非用大热大力。何以建驱除之功。于是思天下之热且雄猛者。莫过乌头。更非多用不可也。佐以蜜者。热则必燥。益之以润也。
       寒疝。腹中痛。及胁痛里急者。当归生姜羊肉汤主之。
       当归生姜羊肉汤方
       当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤）
       上三味。以水八升。煮取三升。温服七合。日三服。若寒多者。加生姜成一斤。痛多而呕者。加橘皮二两。白术一两。加生姜者。亦加水五升。煮取三升二合服之。
       〔补注〕疝主寒气入里。腹与胁。不言定左右也。故但言冲脉者为非。何者。冲为肝之幕。但言冲。岂疝必偏于左而不属于右耶。故不分指之。即是统言之。乃以当归走血。生姜散邪。羊肉补中。有发屡试屡验。亦已神矣。
       寒疝腹中痛。逆冷。手足不仁。若身疼痛。灸刺诸药不能治。抵当乌头桂枝汤主之。
       抵当乌头桂枝汤方
       用乌头一味。以蜜二斤。煎减半。去滓。以桂枝汤五合解之。得一升后。初服二合。不知。即服三合。又不知。复加至五合。其知者如醉状。得吐者为中病。
       〔补注〕寒气非乌头不治。此则全以蜜熬。熬成即膏矣。乃复以桂枝汤解之者。正以桂枝主手足也。况味甘正以扶脾。蜜与桂合。又得建中之意欤。以逆冷不仁身痛。及诸治不效者。似皆中州之惫为之也。
       其脉数而紧。乃弦。状如弓弦。按之不移。脉数弦者。当下其寒。脉紧大而迟者。必心下坚。脉大而紧者。阳中有阴也。可下之。
       〔补注〕夫曰疝气。则寒者特气凝而不化。非诚有积滞于其间也。虽然气既凝。则血必滞。热则流通。寒必结聚。理之常也。假如因寒而有聚者。于法不得不去。又于何知之。故圣人反复以言脉也。脉者血气之会也。有虚有实。殆必见焉。故数紧乃弦状。至按而不移。其为寒也。不得谓之虚矣。夫数者阳也。弦者阴也。紧且迟阴也。大则阳也。大既阳也。紧又阴也。疝为阴脉合矣。而又兼见阳。是必有滞。故曰可下。然所下者何。曰下其寒。曰阳中有阴。已出手眼矣。其即以温药下之之义乎。
       问曰。人病有宿食。何以别之。师曰。寸口脉浮而大。按之反涩。尺中亦微而涩。故知有宿食。大承气汤主之。
       〔补注〕寸口。即气口也。宿食停滞。关与寸浮大有力。是不待言。若按之反涩。知中有所伤。阻抑中气。不得宣越。遂令尺中亦微涩。所滞之物。原已深重。设不大下。所伤不亦多乎。然余观伤寒下例。用大承气。非试不敢漫投。甚以不可轻攻为戒。何至宿食更无顾忌耶。盖既无外感。则不致有结胸痞痛之变证可知也。且有恶食不大便。或实满之里证可知也。又何惮而不为此。
       脉数而滑者实也。此有宿食。下之愈。宜大承气汤。
       〔补注〕数为在腑。食积于胃而为热。故显数。遂使各部显有余之象。乃兼滑。苟不急下。其为热耗津液何限乎。
       下利。不欲食者。有宿食也。当下之。宜大承气汤。
       〔补注〕不欲食。言伤食恶食也。脾土受伤不能健运。岂能去故而新是谋乎。盖言受病未几。而利数旁流。虽下利而积聚未消也。苟久利之后。中州败坏。致不能食者。即欲温补。尚恐难救。岂可反用承气。读者当于下利不欲食句着眼。始知下利为宿食。不欲食亦止因宿食也。
       宿食在上脘。当吐之。宜瓜蒂散。
       瓜蒂散方
       瓜蒂（一分熬黄） 赤小豆（一分煮）
       上二味。各别捣筛为散已。合治之。取一钱匕。以香豉一合。用熟汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和温服。顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与之。
       〔补注〕食既云宿。决非上脘。既非上脘。何以用吐。今言上脘。又言宿食。则必有痰载物。不使得下。则为喘为满。不能具见。故一吐而痰与食俱出矣。
       脉紧如转索无常者。有宿食也。
       〔补注〕紧至于转索无常。此胃气垂绝之象。亦已危矣。又或停滞冷物。遂令胃气不复发越耳。
       脉紧头痛。风寒。腹中有宿食不化也。
       〔补注〕伤食者不头痛。今头痛。故知或风或寒。乃浮紧又寒脉也。若但紧不浮。则知腹有所滞。虽兼外邪。因不见浮。治之者须知内伤外感。用药自有分寸。而不急于下也明矣。