金匮玉函经二注-卷七 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

       （论三首脉证四条方十五首）
       〔补注〕嘉言云。金匮于肺痿、肺痈二证。则彻土绸缪。治之于早。然先从脉辨其数虚数实。欲从口辨其吐沫干燥。然更出一捷要之法。谓咳嗽之初。即见上气喘急者。乃外受风寒所致。其脉必浮。宜从越婢加半夏之法。及小青龙加石膏之法。亟为表散。不尔即是肺痈、肺痿之始基。故以咳嗽上气病证。同叙于肺痈、肺痿之下。而另立痰饮咳嗽本门。原有深意。见咳而至于上气。即是肺中壅塞。逼迫难安。尚何等待。不急散邪下气以清其肺乎。然亦分表里虚实为治。不当误施。转增其困矣。再论肺痈、肺痿之病。皆燥病也。肺禀清肃之令。乃金寒水冷之脏。火热熏灼。久久失其清肃而变为燥。肺中生痈。其津液全裹其痈。不溢于口。故口中辟辟然干燥。肺热成痿。则津液之上供者。悉从燥热化为涎沫浊唾。证多不渴。较胃中津液尽伤。母病累子之痿。又大不同。只是津液之上输者。变为唾沫。肺不沾其惠泽尔。若夫痿病。津液不能灭火。反从火化。累年积岁。肺叶之间。酿成一大火聚。以清凉投之。捍格不入矣。然虽捍格。固无害也。设以燥热投之。以火济火。其人有不坐毙者乎。半夏燥药也。投入肺中。转增其患。自不待言。但清凉既不能入。惟燥与燥相得。乃能入之。故用半夏之燥。入清凉生津药中。则不但不燥。转足开燥。其浊沫随逆气下趋。久久津液之上输者。不结为涎沫。而肺得沾其渍润。痿斯起矣。人但知半夏能燥津液。孰知善用之。即能驱所燥之津液乎。此精蕴也。总按肺为娇脏。肺气素为形寒饮冷而受伤。久久出汗过多而不瘥。气馁不振。即为肺痿。其风伤皮毛。无伤血脉。风热相搏。气血稽留。遂为肺痈、肺痿多涎沫。乃至便下浊沫。肺痈脓血。乃至便下脓积。凡胃强能食而下传者。皆不死也。夫血热则肉败。营卫不行。必将为脓。是以金匮以通行营卫为第一义。欲治其子。先健其母。胃中津液。尤贵足以上供而无绝乏。后世诸方。错出不一。不明大意。今阅金匮十五方。固已用之不尽矣。
       问曰。热在上焦者。因咳为肺痿。肺痿之病。从何得之。师曰。或从汗出。或从呕吐。或从消渴。小便利数。或从便难。又被快药下利。重亡津液。故得之。曰寸口脉数。其人咳。口中反有浊唾涎沫者何。师曰。为肺痿之病。若口中辟辟燥。咳即胸中隐隐痛。脉反滑数。此为肺痈。咳唾脓血。脉数虚者为肺痿。数实者为肺痈。
       〔补注〕按嘉言云。人身之气。禀命于肺。肺气清肃。则周身之气。莫不服从而顺行。肺气壅浊。则周身之气。易致横逆而犯上。故肺痈者。肺气壅而不通也。肺痿者。肺气痿而不振也。才见久咳。先须防此两证。肺痈由五脏蕴崇之火。与胃中停蓄之热。上乘乎肺。肺受火热熏灼。血为之凝。痰为之裹。遂成小痈。所结之形渐长。则肺日胀而胁骨日昂。乃至咳声频并。痰浊如胶。发热畏寒。日晡尤甚。面红鼻燥。胸生甲错。始先即能辨其脉证。属表属里。极力开提攻下。无不愈者。迨至血化为脓。肺叶朽坏。倾囊吐出。始识其证。十死不救。嗟无及矣。间有痈小气壮。胃强善食。其脓不从口出。或顺趋肛门。或旁穿胁肋。仍可得生。然不过十中二三耳。仲景治法最精。用力开提于未成脓之先。今人施于既成脓之后。其有济乎。肺痿者。其积渐已非一日。其寒热不止一端。总由胃中津液不输于肺。失其所养。转枯转燥。然后成之。盖肺金之生水。精华四布者。全藉胃。土津液之富。上供罔缺。但胃中津液暗伤之窦最多。粗工不知爱护。或腠理素疏。无故而大发其汗。或中气素馁。频吐以倾倒其囊。或痹或消中。饮水而渴不解。泉竭自中。或肠枯便秘。强利以求其快。漏卮难继。只此上供之津液。坐耗歧途。于是肺火日炽。肺热日深。肺中小管日窒。咳声以渐不扬。胸中脂膜日干。咳痰艰于上出。行动数武。气即喘鸣。冲击连声。痰始一应。金匮治法。贵得其精意。大要缓而图之。生胃津。润肺燥。下逆气。开积痰。止浊唾。补真气。以通肺之小管。散火热。以复肺之清肃。如半身痿废。及手足痿软。治之得法。亦能复起。而肺近在胸中。呼吸所关。可不置力乎。肺痈属在有形之血。血结宜骤攻。肺痿属在无形之气。气伤宜徐理。故痈为实。误以肺痿治之。是为实实。痿为虚。误以肺痈治之。是为虚虚。此辨证用药之大略也。然两手寸口之脉。原为手太阴肺脉。此云寸口脉数。云滑数。云数实数虚。皆指左右三部统言。非如气口独主右关之上也。其人咳。口中反有浊唾涎沫。顷之遍地者为肺痿。言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥。则是肺已结痈。火热之毒。出现于口。咳声上下。触动其痈。胸中即隐隐而痛。其脉必见滑数有力。正邪气方盛之征也。数虚数实之脉。以之分别肺痿肺痈。是则肺痿当补。肺痈当泻明矣。
       问曰。病咳逆。脉之何以知此为肺痈。当有脓血。吐之则死。其脉何类。师曰。寸口脉微而数。微则为风。数则为热。微则汗出。数则恶寒。风中于卫。呼气不入。热过于荣。吸而不出。风伤皮毛。热伤血脉。风舍于肺。其人则咳。口干喘满。咽燥不渴。多唾浊沫。时时振寒。热之所过。血为之凝滞。蓄结痈脓。吐如米粥。始萌可救。脓成则死。
       〔补注〕按嘉言云。肺痈之脉。既云滑数。此复云微数者。非脉之有不同也。滑数者。已成之脉。微数者。初起之因也。初起左右三部脉微。知其卫中于风而自汗。左右三部脉数。知为荣吸其热而畏寒。然风初入卫。尚随呼气而出。不能深入。所伤者不过在于皮毛。皮毛者肺之合也。风由所合以渐舍于肺俞。而咳唾振寒。兹时从外入者。从外出之易易者。若夫热过于荣。即随吸气所入。不出而伤其血脉矣。卫中之风。得荣中之热。留恋固结于肺叶之间。乃致血为凝滞。以渐结为痈脓。是则有形之败浊。必从泻法而下驱之。使其邪毒随驱下移。入胃入腹入肠。再一驱。即尽去不留矣。安在始萌不救。听其脓成而腐败耶。
       上气。面浮肿。肩息。其脉浮大不治。又加利尤甚。
       〔补注〕肺为气之总司。主呼吸者也。今云上气至于面浮肿。至为肩息。是其肺气壅逆。而肩为动摇矣。何也。肺之所畏者。火也。设中焦邪实。阻其升降。而炎上之性。有加无已。则所呼之气。邪有以助之。而所吸之气不复下达。遂使出入息肩矣。加以脉浮大。火势方张。本体既衰。而邪削更甚。又何法可令其内还而下趋乎。故不治也。然犹有可图者。庶几中土尚培。生气未绝耳。若加利为尤甚也。
       上气喘而燥者。属肺胀。欲作风水发汗则愈。
       〔补注〕同一上气也。此则作喘而不息肩者。正以皮毛乃肺之合。为邪所蔽。遂令肺气不得外达。故寒伤营者。亦作喘也。彼燥阴也。上气何以复燥。肺气既塞。遂令下流不化。水既不化。又令木气不疏。此皆以母病而兼及于子也。一发其汗。则塞者得以外通矣。逆者得以下达矣。故曰愈也。
       肺痿。吐涎沫而不咳者。其人不渴。必遗尿。小便数。所以然者。以上虚不能制下故也。此为肺中冷。必眩。多涎唾。甘草干姜汤以温之。若服汤已。渴者。属消渴。
       甘草干姜汤方
       甘草（四两炙） 干姜（二两炮）
       上二味。以水三升。煮取一升五合。去滓。分温再服。
       〔补注〕嘉言云肺热。则膀胱之气化亦热。小便必赤涩而不能多。若肺痿之候。但吐涎沫而不咳。复不渴。反遗尿而小便数者。何其与本病相反也。必其人上虚不能制下。以故小便无所收摄尔。此为肺中冷。阴气上巅。侮其阳气。故必眩。阴寒之气。凝滞津液。故多涎唾。若始先不渴。服温药即转渴者。明是消渴饮一溲二之证。更当消息之矣。
       愚按：肺寒。上虚也。便数。下虚也。圣人只温其中。岂非以补其母。则子自安。总司之地温。而膀胱亦温。下泉无洌彼之患矣。
       咳而上气。喉中水鸡声。射干麻黄汤主之。
       射干麻黄汤方
       射干（三两） 麻黄（四两） 生姜（四两） 细辛（三两）紫菀（三两） 款冬花（三两） 五味子（半升） 大枣（七枚） 半夏（半升洗）
       上九味。以水一斗二升。先煮麻黄二沸。去上沫。内诸药。煮取三升。分温三服。
       〔补注〕嘉言云。上气声如水鸡。明系痰阻其气尔。阻之务在去之。而仲景不专于去痰者。以肺受风寒。主气之司。已为邪困而不能自持。莫若主于发表。而佐以润燥下气开痰四法。聚于一方内。以分解其邪。不使之合。此因证定药之大法也。
       咳逆上气。时时唾浊。但坐不得眠。皂荚丸主之。
       皂荚丸方
       皂荚（八两刮去皮用酥炙）
       上一味末之。蜜丸如梧子大。以枣膏和汤服三丸。日三夜一服。
       〔补注〕经谓上气者。阴气在下。阳气在上。诸阳气浮。无所根据从也。今咳逆上气。是浊气上干。清虚之位。反为浊阴所据。故虽时时唾。而浊不为唾减也。皂荚性能驱浊。其刺又能攻坚。且得直达患处。用意神巧。诚不可思议者。嘉言云。大热之毒。聚结于肺。表之温之。曾不少应。坚而不可攻者。用此丸豆大三粒。朝三服。暮一服。吞适病所。如棘针遍刺。四面还攻。如是多日。庶几无坚不入。聿成荡涤之功。不可以药之微贱而少之也。胸中手不可入。即谓为代针丸可矣。
       咳而脉浮者。浓朴麻黄汤主之。
       浓朴麻黄汤方
       浓朴（五两） 麻黄（四两） 石膏（如鸡子大） 杏仁（半升）半夏（半升） 干姜（二两） 细辛（二两） 小麦（一升） 五味子（半升）
       上九味。以水一斗二升。先煮小麦熟。去滓。内诸药。煮取三升。温服一升。日三服。
       〔补注〕嘉言云。若但咳而脉浮。则外邪居多。全以散邪为主。用法即于小青龙汤中去桂枝、芍药、甘草、加浓朴、石膏、小麦。仍从肺病起见。所以桂枝之热。芍药之收。甘草之缓。概示不用。而加浓朴以下其气。石膏以清热。小麦引入胃中。助其升发之气。一举而表解脉和。于以置力于本病。然后破竹之势可成尔。一经裁酌。直使小青龙载肺病腾空而去。神哉。
       咳而脉沉者。泽漆汤主之。
       泽漆汤方
       半夏（半升） 紫参（五两一作紫菀） 泽漆（三升以东流水五斗煮取一斗五升） 生姜（五两）白前（五两） 甘草（三两） 黄芩（三两） 人参（三两） 桂枝（三两）
       上九味。 咀。内泽漆汁中。煮取五升。温服五合。至夜尽。
       〔补注〕浮为在表。沉为在里。表里二字。与伤寒之表里大殊。表者邪在卫。即肺之表也。里者邪在荣。即肺之里也。热过于荣。吸而不出。其血必结。血结则痰气必为外裹。故用泽漆之破血为君。加入开痰下气。清热和荣诸药。俾坚垒一空。元气不损。制方之妙若此。
       火逆上气。咽喉不利。止逆下气者。麦门冬汤主之。
       麦门冬汤方
       麦冬（七升） 半夏（一升） 人参（二两） 甘草（二两） 粳米（三合） 大枣（十二枚）
       上六味。以水一斗八升。煮取六升。温服一升。日三。夜一服。
       〔补注〕嘉言云。胃中津液枯燥。虚火上炎之证。治本之良法也。夫用降火之药而火反升。用寒凉之药而热转炽者。徒知与火热相争。未思及必不可得之数。不惟无益。而反害之。凡肺病有胃气则生。无胃气即死。胃气者。肺之母气也。本草有知母之名者。谓肺藉其清凉。知清凉为肺之母也。有贝母之名者。谓肺藉其豁痰。实豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气。咽喉不利之证而屡不应。名不称矣。孰知仲景有此妙法。于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气。大生津液队中。增入半夏之辛温一味。其利咽下气。非半夏之功。实善用半夏之功。擅古今未有之奇矣。
       肺痈喘不得卧。葶苈大枣泻肺汤主之。
       葶苈大枣泻肺汤方
       葶苈（熬令色黄捣丸如弹子大） 大枣（十二枚）
       上先以水三升煮枣。取二升。去枣。内葶苈。煮取一升。顿服。
       〔补注〕此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈。不泻何待。恐日久痈脓已成。泻之无益。日久肺气已索。泻之转伤。惟血结而脓未成。当急以泻肺之法夺之。况喘不得卧。不云甚乎。
       咳而胸满振寒。脉数。咽干不渴。时浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。为肺痈。桔梗汤主之。
       桔梗汤方
       桔梗（一两） 甘草（一两）
       上二味。以水三升。煮取一升。分温再服。
       又方（此方系宋人所增并录之以备用）
       桔梗 贝母 当归 栝蒌仁 枳壳 薏苡仁 桑白皮 百合（各一钱五分）
       五味子 葶苈 地骨皮 甘草节 知母 防己 黄 杏仁（各五分用清水煎服）
       〔补注〕肺痈由热结而成。其浊唾腥臭。因热瘀而致。故咳而胸满。是肺不利也。振寒。阴郁于里也。咽干不渴。阻滞津液也。彼邪热搏聚。固结难散之势。用桔梗开之以散其毒。甘草解之以消其毒。庶几可图。无使滋蔓。即至久久吐脓之时。亦仍可用此汤者。一以桔梗可开之使下行。亦可托之俾吐出。一以甘草可以长血肉。更可以益金母也。
       咳而上气。此为肺胀。其人喘。目如脱状。脉浮大者。越婢加半夏汤主之。
       越婢加半夏汤方
       麻黄（六两） 石膏（半斤） 生姜（三两） 大枣（十五枚） 甘草（二两） 半夏（半升）
       上六味。以水六升。先煮麻黄去上沫。内诸药。煮取三升。分温三服。
       〔补注〕咳而上气。则其气之有冲而不下可知矣。其咳之相连而不已可知矣。此皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅。肺壅则欲不喘不可得。惟喘极故目如脱。所以状胀与喘之至也。脉浮邪也。兼大则邪实。而所以遗害于肺。正未有已。故必以辛热发之。亦兼以甘寒佐之。使久合之邪。涣然冰释。岂不快乎。然久蓄之饮。何由得泄。故特加半夏于越婢汤中。一定之法也。
       肺胀。咳而上气。烦躁而喘。脉浮者。心下有水。小青龙加石膏汤主之。
       小青龙汤加石膏汤方
       麻黄（三两） 细辛（三两） 芍药（三两） 干姜（三两）甘草（三两） 桂枝（三两） 五味子（半升） 半夏（半升） 石膏（二两）
       上九味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。强人服一升。羸者减之。日三服。小儿服四合。
       〔补注〕此条证与上条无异。所异者加躁。脉但浮尔。然前条躁者欲作风水。此条躁者心下有水。可见躁为阴躁。而水为阴之至也。君主之地。水气上凌。岂细故耶。故前方于麻黄以杏仁易石膏。加姜、枣。发散之力微且缓。此于麻桂药中加石膏。其力转猛。然监以芍药、五味、干姜。其势下趋水道。不至过汗也。然后知小青龙亦能翻江倒海。引水潜藏。不若大青龙之腾云致雨也。夫越婢汤有石膏、半夏。小青龙方有半夏。无石膏。观二方所加之意。全重此二物协力建功。石膏清热。藉辛温亦能豁痰。半夏豁痰。藉辛凉亦能清热。不然石膏可无虑。半夏不在所禁乎。仲景加减一味。已见因心化裁矣。
       肺痈胸满胀。一身面目浮肿。鼻塞清涕出。不闻香臭。酸辛。咳逆上气。喘鸣迫塞。葶苈大枣泻肺汤主之。
       〔补注〕经云。是动则病肺胀满。膨膨然而喘咳。胃气不升。大肠之气亦不降。则鼻塞不闻香臭。遂使周身肿浮。有种种之证也。然此表证尚多。岂可专泻。不知肺痈始因邪由外入。及其成痈。则证复自内显出。故论其常。当升散开提者。且未可下夺。论其亟当下夺者。倘牵制于外。反昧脓成则死之大戒。安得不审所轻重哉。