金匮玉函要略辑义-卷四-惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六（脉证十二条、方五首）

       寸口脉动而弱。动即为惊。弱则为悸。
       〔沈〕惊从外入。悸是内发。悸者心神恍惚。跳动不能自主之貌也。
       〔徐〕前奔豚章。既言有惊怖。有火邪。皆从惊发得之。此又另揭惊悸言之。非详其病所从得。乃谓病有惊狂不安者。有只心悸不宁者。惊乃邪袭于心在实边。故其寸口脉动。动者有粒如豆也。悸乃神不能主在虚边。故其寸口脉弱。弱脉来无力也。动而弱者。有邪袭之而心本原虚也。故惊悸并见。然而脉仍分属。动则惊气之发。弱则悸气所形。故曰。动即为惊。弱则为悸。
       师曰。尺脉浮。目睛晕黄。衄未止。晕黄去。目睛慧了。知衄今止。（尺。赵程金鉴。作夫。巢源作尺中自浮。未上。有必字。脉经云。问曰。病衄连日不止。其脉何类。师曰。脉来轻轻在肌肉。尺中自溢。注。一云。尺脉浮。以下与本文同。）
       〔尤〕尺脉浮。知肾有游火。目睛晕黄。知肝有蓄热。衄病得此。则未欲止。盖血为阴类。为肾肝之火热所逼。而不守也。若晕黄去。目睛且慧了。知不独肝热除。肾热亦除矣。故其衄今当止。
       又曰。从春至夏衄者太阳。从秋至冬衄者阳明。
       〔尤〕血从阴经。并冲任而出者。则为吐。从阳经并督脉而出者。则为衄。故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮。则属太阳。秋冬阳气伏。则属阳明为异耳。所以然者。就阴阳言。则阳主外阴主内。就三阳言。则太阳为开。阳明为阖。少阳之脉。不入鼻 。故不主衄也。
       衄家不可汗。汗出必额上陷。脉紧急。直视。不能 。不得眠。
       〔尤〕血与汗皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血脱于上。而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣。而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不 不眠者。阴气亡。则阳独胜也。经云。夺血者无汗。此之谓夫。（详伤寒论辑又太阳中篇。）
       病患面无血色。无寒热。脉沉弦者衄。浮弱手按之绝者下血。烦咳者必吐血。（巢源。寒热上。无无字。赵徐沈尤。并无血色之血字。）
       〔程〕灵枢经曰。血脱者夭然不泽。上经曰。男子面色薄者。主渴及亡血。今病患面无血色。脱血之象也。上经曰。男子脉虚沉弦。无寒热。时目瞑兼衄。今无寒热。而脉弦衄者。则与上证不殊。为劳证也。若脉浮弱。手按之绝者。有阳无阴也。故知下血烦咳者。病属上焦也。故知吐血。
       〔尤〕无寒热。病非外感也。衄因外感者。其脉必浮大。阳气重也。衄因内伤者。其脉当沉弦。阴气厉也。虽与前尺脉浮不同。其为阴之不靖则一也。若脉浮弱。按之绝者。血下过多。而阴脉不充也。烦咳者。血从上溢。而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。
       夫吐血。咳逆上气。其脉数而有热。不得卧者死。（巢源。数下。有浮大二字。）
       〔尤〕脉数身热。阳独胜也。吐血咳逆上气不得卧。阴之烁也。以既烁之阴。而从独胜之阳。有不尽不已之势。故死。
       夫酒客。咳者必致吐血。此因极饮过度所致也。
       〔徐〕此言吐血。不必由于气不摄血。亦不必由于阴火炽盛。其有酒客而致咳。则肺伤已极。又为咳所击动。必致吐血。故曰极饮过度所致。则治之者。当以清酒热为主也。三因方云。病者因饮食过度伤胃。或胃虚不能消化。致翻呕吐逆。物与气上冲蹙胃口。决裂所伤吐出。其色鲜红。心腹绞痛。白汗自流。名曰伤胃吐血。理中汤能止之者。以其功最理中脘。分利阴阳。安定血脉。（证治要诀。加葛根川芎。）或只煮干姜甘草汤。饮之亦妙。方见养生必用。
       寸口脉弦而大。弦则为减。大则为芤。减则为寒。芤则为虚。寒虚相击。此名曰革。妇人则半产漏下。男子则亡血。
       〔尤〕此条已见虚劳病中。仲景复举之者。盖谓亡血之证。有从虚寒得之者耳。
       亡血。不可发其表。汗出即寒栗而振。（太阳中篇。脉经。血下。有家字。）
       〔鉴〕凡失血之后。血气未复。为亡血也。皆不可发汗。失血之初。固属阳热。亡血之后。热随血去。热虽消。而气逐血虚。阳亦微矣。若发其汗。则阳气衰微。力不能支。故身寒噤栗。而振振耸动也。发阴虚之汗。汗出则亡阴。即发吐衄之汗也。故见不得 不得眠。亡阴之病也。发阳虚之汗。汗出则亡阳。即发亡血之汗也。故见寒栗而振。亡阳之病也。李 曰。夺血者无汗。以汗与血。俱为心液。血亡液竭。无复余液作汗也。今又发表。则阴虚且更亡阳。表间卫气虚极。故寒栗而振。
       病患胸满唇痿。舌青口燥。但欲漱水。不欲咽。无寒热。脉微大来迟腹不满。其人言我满。为有瘀血。（此下。脉经有当汗出不出内结亦为瘀血十一字。）
       〔鉴〕表实无汗。胸满而喘者。风寒之胸满也。里实便涩。胸满烦热者。热壅之胸满也。面目浮肿。胸满喘不得卧者。停饮之胸满也。呼吸不快。胸满大息。而稍宽者。气滞之胸满也。今病患无寒热他病。惟胸满唇痿。舌青口燥。漱水不欲咽。乃瘀血之胸满也。唇舌。血华之处也。血病不荣。故痿瘁色变也。热在血分。故口燥。漱水不欲咽也。脉微大来迟。阴凝之诊。则当腹满。今腹不满。询之其人言我满。在胸不在腹也。与上如是之证推之。为有瘀血也。
       〔沈〕假令气分热盛。则腹胀满。今腹不满。而言我满者。乃外虽不满。五内血壅气滞而胀。故言我满。知是瘀血也。案程云。唇痿未详所以。误。
       病者如热状。烦满口干燥而渴。其脉反无热。此为阴伏。是瘀血也。当下之。（阴伏之伏。赵本作状。非。）
       〔鉴〕此承上文。互详证脉。以明其治也。如热状。即所谓心烦胸满。口干燥渴之热证也。其人当得数大之阳脉。今反见沉伏之阴脉。是为热伏于阴。乃瘀血也。血瘀者当下之。宜桃核承气抵当汤丸之类也。
       火邪者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（沈不载此条。）
       〔程〕此章。当在第八篇中。简脱在此。
       〔尤〕此但举火邪二字。而不详其证。按伤寒论云。伤寒脉浮。医以火迫劫之。亡阳必惊狂。起卧不安。又曰。太阳病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到经不解。必圊血。名为火邪。仲景此条。殆为惊悸下血备其证欤。桂枝汤。去芍药之酸。加蜀漆之辛。盖欲使火气与风邪。一时并散。而无少有留滞。所谓从外来者。驱而出之于外也。龙骨牡蛎。则收敛其浮越之神与气尔。案外台奔豚气门。引短剧云。师曰。病有奔豚。有吐脓。有惊怖。有火邪。此四部病者。皆从惊发得之。火邪者。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。据此则程注为是。
       桂枝救逆汤方
       桂枝（三两去皮） 甘草（二两炙） 生姜（三两） 牡蛎（五两熬） 龙骨（四两）大枣（十二枚） 蜀漆（三两洗去腥）
       上为末。以水一斗二升。先煮蜀漆。减二升。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。（为末。宋板伤寒论。作七味。是。）
       心下悸者。半夏麻黄丸主之。（脉经。无此条。）
       〔鉴〕此方是治寒水心下悸者。与首条之脉弱悸病不合。必是错简。
       半夏麻黄丸方（肘后无方名。）
       半夏（肘后云汤洗去滑干） 麻黄（等分）
       上二味。末之。炼蜜和丸。小豆大。饮服三丸。日三服。
       按服三丸甚少。本草纲目。作三十丸。似是。然要之此方可疑。
       吐血不止者。柏叶汤主之。
       〔徐〕此重不止二字。是谓寒凉止血药。皆不应矣。吐血本由阳虚。不能导血归经。然血亡而阴亏。故以柏叶之最养阴者为君。艾叶走经为臣。而以干姜温胃为佐。马通导大便下为使。愚意无马通。童便亦得。按本草载此方。乃是柏叶一把。干姜三升。阿胶一挺。炙合煮。入马通一升。未知孰是。候参。
       〔程〕中焦受气。取汁变化。而赤。是谓血。血者内溉脏腑。外行肌肤。周流一身。如源泉之混混。得热则迫血妄行。而作吐衄。即后泻心汤之证是也。得寒则不与气俱行。渗于胃中。而作吐。故有随渗随出。而令不止。柏叶汤者。皆辛温之剂。神农经曰。柏叶主吐血。干姜止唾血。艾叶止吐血。马通者。白马屎也。凡屎必达洞肠乃出。故曰通。亦微温。止吐血。四味皆辛温行阳之品。使血归经。遵行隧道。而血自止。
       柏叶汤方（外台。引仲景伤寒论。千金。无方名。）
       柏叶 干姜（各三两○千金作二两外台作青柏叶三两干姜二两切） 艾（三把○千金作一把）
       上三味。以水五升。取马通汁一升。合煮取一升。分温再服。（案外台。作上三味。以水五升。煮取一升。去滓。别绞取新出马通汁。一升。相合煎。取一升。绵滤之。温分再服。马通。是马屎汁也。一方有阿胶。无艾。外台为是。○证类本草云。马屎名马通。止崩中吐下血金疮。止血。）
       千金。治吐血内崩。上气面色如土方。（即本方。注云。仲景柏叶汤。不用阿胶。短剧。不用柏叶。与肘后同。）
       又治上焦热膈伤。吐血衄血。或下血连日不止欲死。于本方。去柏叶。用竹茹阿胶。
       下血。先便后血。此远血也。黄土汤主之。（远。原本作近。误。今据诸本校改。）
       〔程〕先便后血。以当便之时。血亦随便而下行。内经曰。结阴者。便血一升。再结二升。三结三升。以阴气内结。不得外行。血无所禀。渗入肠间。故上经曰小肠有寒者。其人下重便血。夫肠有夹层。其中脂膜联系。当其和平。则行气血。及其节养失宜。则血从夹层。渗入肠中。非从肠外而渗入肠中也。渗而即下。则色鲜。渗而留结。则色黯。内经曰。阴脉不和。则血留之。用黄土附子之气浓者。血得温即循经而行也。结阴之属。宜于温补者如此。
       〔鉴〕先便后血。此远血也。谓血在胃也。即古之所谓结阴。今之所谓便血也。先血后便。此近血也。谓血在肠也。即古之所谓肠 为痔下血。今之所谓脏毒肠风下血也。赵良曰。肠胃。阳明经也。以下血言胃居大肠之上。若聚于胃。必先便后血。去肛门远。故曰远血。若聚大肠。去肛门近。故曰近血。
       〔尤〕黄土温燥入脾。合白术附子。以复健行之气。阿胶地黄甘草。以益脱竭之血。而又虑辛温之品。转为血病之厉。故又以黄芩之苦寒。防其大过。所谓有制之师也。
       黄土汤方（〔原注〕亦主吐血衄血。○外台引仲景伤寒论。○千金治卒吐血。及衄血方。）
       甘草 干地黄（千金用干姜注云仲景用地黄） 白术 附子（炮○千金无）
       阿胶（外台有炙字） 黄芩（各三两） 灶中黄土（半斤○千金作伏龙肝半升外台作釜灶下黄焦土半升绵裹）
       上七味。以水八升。煮取三升。分温二服。（外台。作煮六味取二升。去滓。内胶令烊。）
       下血。先血后便。此近血也。赤小豆当归散主之。（方见狐惑中。）
       〔程〕此内经。所谓饮食不节。起居不时。则阴受之。阴受之。则入五脏。为肠 下血之属。故用当归。以和血脉。赤豆以清脏毒。与黄土汤不侔也。梅师方云。热毒下血。或食热物发动。以赤小豆为末。水调服。则知此方治脏毒下血。黄土汤。治结阴下血。有霄壤之分也。徐氏医法指南云。先血后便。近血也。大肠血也。感而即发。俗谓之肠风。赤小豆当归散主之。先便后血。远血也。胃血也。积久而发。俗谓之脏毒。黄土汤主之。案千金。诸下血。先见血后见便。此为远血。宜服黄土汤。先见便后见血。此为近血。宜服赤小豆散。此远近二字互误。三焦虚实门。有远血近血二方。主疗与本经同。而千金翼论。及外台引崔氏。亦误。张氏医通。却以金匮为传写之误。尤非也。巢源云。大便下血。鲜而腹痛。冷气在内。亦大便下。其色如小豆汁。出时疼。而不甚痛。前便后下血者。血来远。前下血后便者。血来近。此亦可以证耳。备预百要方。血痢方。赤小豆（三升炒令熟） 当归（三两）
       上二味。捣筛为散。服方寸匕。日三。薄粥温下。
       千金伏龙肝汤 治下焦虚寒损。或先见血后便转。此为近血。或利不利方。伏龙肝（五合末） 干地黄（五两） 阿胶 牛膝 甘草 干姜 黄芩 地榆（各三两） 发灰（二合）
       上九味 咀。以水九升。煮取三升。去滓。下胶煮消。下发灰。分为三服。（张氏衍义云。可见治血。但取归经。不必究其先后远近耳。）
       又续断止血汤。治下焦虚寒损。或先便转后见血。此为远血。或利或不利。好因劳冷即发。续断 当归 桂心 蒲黄 阿胶（各一两） 甘草（二两） 干姜 干地黄（各四两）
       上八味 咀。以水九升。煮取三升半。去滓。下胶取烊。下蒲黄。分三服。（张氏衍义云。验其血色。晦淡则当用金匮法。鲜紫当用千金法。方为合辙。）
       医林方。阿胶丸。治便血先便而后血。谓之湿毒。阿胶（一钱） 黄连（三钱） 白茯苓（二钱） 白芍药（四钱）
       上为细末。水和为丸。如桐子大。每服五十丸。加至一百丸。温水送下。日进四五服。又芍药柏皮丸。治先血而后便。为之脏毒。白芍药 黄柏 当归（以上各等分）
       上为细末。滴水为丸。如桐子大。每服五七十丸。煎甘草汤送下。（案湿毒脏毒。即远血近血也。故附载以备考。）
       心气不足。吐血衄血泻心汤主之。（千金心脏门。不足。作不定。）
       〔尤〕心气不足者。心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛。血为热迫。而妄行不止矣。大黄黄连黄芩。泻其心之热。而血自宁。寇氏云。若心气独不足。则当不吐衄也。此乃邪热因不足。而客之。故令吐衄。以苦泄其热。以苦补其心。盖一举而两得之。（案出本草衍义。）此说亦通。济众方。用大黄生地汁。治衄血。其下热凉血。亦泻心汤类耳。（案金鉴。改不足二字。作有余二字。非。）
       泻心汤方（〔原注〕亦治霍乱。○案程沈尤金鉴。删去四字。是。）
       大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
       上三味。以水三升。煮取一升。顿服之。
       〔程〕心主血。心气不足。而邪热乘之。则迫血妄行。故有吐衄之患。夫炎上作苦。故内经曰。苦先入心。三黄之苦。以泄心之邪热。千金。巴郡太守奏三黄丸。治男子五劳七伤。消渴不生肌肉。妇人带下。手足寒热者方。春三月黄芩（四两） 大黄（三两） 黄连（四两）
       夏三月黄芩（六两） 大黄（一两） 黄连（七两）
       秋三月黄芩（六两） 大黄（二两） 黄连（三两）
       冬三月黄芩（三两） 大黄（五两） 黄连（二两）
       上三味。随时加减。和捣以蜜为丸。如大豆。饮服五丸。日三。不知。稍加至七丸。取下而已。又三黄散。治黄胆身体面目尽黄。（外台。集验。大黄散同。）
       本方三味。各四两。治下筛。先食服方寸匕。日三。和剂局方。三黄丸。治丈夫妇人。三焦积热。上焦有热。攻冲眼目。赤肿头项肿痛。口舌生疮。中焦有热。心膈烦躁。不美饮食。下焦有热。小便赤涩。大便秘结。五脏俱热。即生 疖疮痍。及治五般痔疾。粪门肿痛。或下鲜血。小儿积热。本方三味。各十两。上为细末。炼蜜为丸。如梧桐子大。每服三十丸。用熟水吞下。如脏腑壅实。加服丸数。本事方。三黄散。治衄血无时。本方三味。细末。每服二钱。新汲水调下。蜜水亦得。直指方。川芎三黄散。治实热衄血。于本方。加川芎。各等分。为末。每服二钱。食后井水调服。拔萃方。犀角地黄汤。治热甚血积胸中。于本方。加犀角地黄。神效名方。黄连散。治黄胆。大小便秘涩壅热。于本方。用黄连三两。加甘草一两。上为细末。每服二钱。食后。温水调下。一日三服。