金匮玉函要略辑义-卷一-湿病脉证第二（论一首、脉证十二条、方十一首）

       太阳病。发热无汗。反恶寒者。名曰刚 。（〔原注〕一作痉余同。○沈柯魏并作痉是。玉函千金翼。反上有而字。）
       〔徐〕此条与下条。即伤寒论。辨寒伤荣风伤卫法也。取以为 病刚柔之别。省文也。盖 。即痉。强直之谓也。 病必有背项强直等的证。故曰 。即省文不言。但治 病。刚柔之辨。最为吃紧。故特首拈无汗反恶寒为刚。有汗不恶寒为柔。以示辨证之要领耳。
       〔程〕 病者。以太阳病发汗太多。荣血已亡。风寒易中。故筋脉劲急。作刚柔二 也。寒邪内入于营。郁于肌肤。则发热。凝其血脉。则无汗。无汗为表实。不应恶寒。今反恶寒者。以寒邪严厉。从卫入营。卫亦因之而不阖。故反恶寒也。其 故名曰刚。案成无己曰。 当作痉。传写之误也。 。恶也。非强也。今考。 。恶也。见张揖广雅。而说文。痉。强急也。成说为是。圣济总录云。 又谓之痉者。痉 一类。古人特以强直名之。郭白 云。 是病名。痉是病证。杨氏直指方。李氏永类钤方。遂立痉 门。皆不考耳。金鉴云。反恶寒之反字。衍文也。玩痉病之条。自知当恶寒也。今考甲乙经。引本条文。无反字。则知金鉴之说。有所据也。然钱氏溯源集云。发热无汗。本应恶寒。而曰反恶寒者。不当恶之词也。然而非也。以时头热面赤。目脉皆赤之见证。似乎热甚。而仍身热足寒。头项强急而恶寒。故曰反也。反者。甚之之词。根据此解。则反字不必删。而义自通。庞安时。作反不恶寒。亦不可从。
       太阳病。发热汗出。而不恶寒。名曰柔 。
       〔程〕风伤于卫。则发热。开其腠理则汗出。汗出当恶寒。今不恶寒者。以风为阳邪。木性曲直和 。虽汗出。亦不恶寒。其 故名曰柔。案程刚柔之解误。徐则为柔软之义。痉病以强急得名。岂有柔软者乎。其说尤非。金鉴云。太阳病。发热无汗恶寒。为实邪。名曰刚痉者。强而有力也。发热汗出不恶寒为虚邪。名曰柔痉者。强而无力也。此注近是。然以有力无力。分刚柔者。未为得矣。盖刚柔。乃阴阳之义。阴阳。乃虚实之谓。表实故称以刚。表虚故称以柔。神巧万全方云。太阳病。发热不恶寒无汗。为阳痉。发热不恶寒汗出。为阴痉。又活人书云。刚痉属阳痉。柔痉属阴痉。活人续集解惑论云。合面而卧。为阴痉。仰目者。为阳痉。其义可见耳。
       太阳病。发热脉沉而细者。名曰 。为难治。（伤寒论玉函经脉经并无为难治三字。）
       〔徐〕古人以强直为 。外证与伤寒相似。但其脉沉细。而项背反张。强硬如发痫状为异耳。如前二条既以无汗有汗。分刚柔为辨。此复以脉沉细为辨。溯源集云。邪在太阳。若中风之脉。则当浮缓。伤寒之脉。则当浮紧。此则同是太阳发热之表症。而其脉与中风伤寒特异。反见沉细者。因邪不独在太阳之表也。则表里皆有风寒邪气。浸淫于皮肤筋骨。脏腑经络之间。非若中风伤寒之邪。先表后里。以次传变之可比。乃邪之甚。而病之至者。乃难治危恶之证也。所以金匮此条之下。有为难治三字。
       太阳病。发汗太多。因致 。
       〔鉴〕太阳病。当发汗。若发汗太过。腠理大开。表气不固。邪气乘虚而入。因成痉者。乃内虚所召入也。宜以桂枝加附子汤主之。固表温经也。由此推之。凡病出汗过多。新产金疮破伤。出血过多。而变生此证者。皆其类也。溯源集云。生气通天论云。阳气者。精则养神。柔则养筋。阳气衰微。不能嘘养其筋骨。故筋脉劲急。而成 。所以太阳篇云。太阳病。医发汗。遂漏不止。四肢拘急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。 之见症。虽又甚焉。亦理之相似者也。张氏医通云。真武汤。
       夫风病下之则 。复发汗必拘急。
       〔程〕风伤于卫。若下之虚其阴血。风乘其虚而陷于营血之中。血不荣筋。因作 。四肢为诸阳之本。复发汗以虚其阳。必令四肢拘急。张氏医通云。附子汤。
       疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则 。
       〔鉴〕疮家初起。毒热未成。法当汗散。已经溃后。血气被伤。虽有身痛表证。亦不可发汗。恐汗出血液愈竭。筋失所养。因而成痉。或邪风乘之。亦令痉也。
       〔徐〕产后多致痉。阴虚液脱之故。产后误汗下而致。或亦有之。故仲景不另出方。听人消息。张氏医通云。芍药甘草附子汤。巢源。金疮中风痉候云。夫金疮痉者。此由血脉虚竭。饮食未复。未盈月日。营卫伤穿。风气得入五脏受寒则痉。其状口急背直。摇头马鸣。腰为反折。须臾大发。气息如绝。汗出如雨。不及时救者。皆死。凡金疮卒无汗者。中风也。边自出黄汁者。中水也。并欲作痉。急治之。又腕折中风痉候云。夫腕折伤皮肉作疮者。慎不可当风及自扇。若风入疮内。犯诸经络所致痉。痉者。脊背强直。口噤不能言也。案此后世所谓。破伤风也。其中水者。谓之破伤湿。（见三因方。）巢源。又有产后中风痉候。（附载于妇人产后病。）
       病者。身热足寒。颈项强急。恶寒时头热。面赤目赤。独头动摇。卒口噤背反张者。 病也。若发其汗者。寒湿相得。其表益虚。即恶寒甚。发其汗已。其脉如蛇。（〔原注〕一云。其脉 。○伤寒论。作目脉赤。独头面摇。无若发其汗以下二十五字。 病也。作为 也。玉函脉经。无若发其汗以下十七字。脉经作病发其汗已。其脉 如蛇。相得。程徐作相搏。 。赵本作沧沧。）
       〔鉴〕诸家以刚柔二痉。列为首条。今以此为第一条者。盖刚柔之辨。俱从此条分出。痉病之最备者。宜冠诸首。
       〔程〕身热头热。邪在太阳也。面赤目赤。（足阳明之正系目系。）邪在阳明也。颈属阳明。项属太阳。邪在二经。则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口。故卒口噤。太阳之脉。循背上头。故头独摇。背反张也。此其人必汗下亡血之后。正气已虚。而邪气但胜于上。其足则寒。此痉病之证具见也。
       〔鉴〕李曰。手三阳之筋。结入于颔颊。足阳明之筋。上挟于口。风寒乘虚。入其筋则挛。故牙关急而口禁。
       〔尤〕寒湿相得者。汗液之湿。与外寒之气。相得不解。而表气以汗而益虚。寒气得湿而转增。则恶寒甚也。
       〔沈〕其脉坚劲。动犹如蛇。乃譬挣纽奔迫之状。溯源集云。上文有脉无证。此条有证无脉。合而观之。 病之脉证备矣。身热者。风寒在表也。足寒者。阴邪在下也。颈项强急。背反张者。太阳之经脉四行。自巅下项。夹背脊。而行于两旁。寒邪在经。诸寒收引。其性劲急。邪发则筋脉抽掣。故颈项强急。背如角弓之反张。所谓筋所生病也。恶寒者。寒邪在表。则当恶寒。在下焦而阳气虚衰。亦所当恶也。时头热面赤目脉赤者。头为诸阳之会。阳邪独盛于上。所以足寒于下也。时者。时或热炎于上。而作止有时也。头面为诸阳之所聚。乃元首也。不宜动摇。因风火扇动于上。故独头面动摇。卒然口噤而不言也。案金鉴云。若发其汗六句。与上文义不属。与后之为欲解脉如故反伏弦者痉句。文义相属。宜分于彼。然今考此六句。其意不明晰。疑是他篇错简。伤寒论亦无之。宜删。
       暴腹胀大者。为欲解。脉如故反伏弦者 。（沈本。脉上有其字。伏。玉函脉经。作复。）
       〔程〕暴腹胀大为欲解。于理不顺。脉伏弦。即后条伏坚之意。
       〔鉴〕暴腹胀大者句。衍文也。当删之。
       夫 脉。按之紧如弦。直上下行。（〔原注〕一作筑筑而弦。脉经云。 家。其脉伏坚。直上下。○案脉经云。十二字。旧本大书。与原文同。今根据赵本为细注。玉函脉经。作筑筑而弦。）
       〔尤〕紧如弦。即坚直之象。李氏曰。上下行者。自寸至尺。皆见紧直之脉也。
       〔鉴〕痉之为病。其状劲急强直。故其脉亦劲急强直。按之紧。劲急之象也。如弦。直行之象也。案紧。不散也。弦。不缓也。如字。当读为而。玉函脉经可证。病。有灸疮难治。
       〔徐〕治 。终以清表为主。有灸疮者。经穴洞达。火热内盛。阴气素亏。即后栝蒌桂枝汤。葛根汤。嫌不远热。大承气汤。更虑伤阴。故曰难治。
       〔尤〕有灸疮者。脓血久溃。穴俞不闭。娄全善云。即破伤风之意。盖阴伤而不胜风热。阳伤而不任攻伐也。故曰难治。玉函经。栝蒌桂枝汤后。出一条云。脊强者。五痉之总名。其证卒口噤。背反张而螈 。诸药不已。可灸身柱大椎陶道。案根据此则痉病不必禁灸也。
       太阳病。其证备。身体强KT KT 然。脉反沉迟。此为 。栝蒌桂枝汤主之。（玉函。无反字。）
       〔尤〕太阳证备者。赵氏谓太阳之脉。自足上行。循背至头项。此其所过之部。而为之状者。皆是其证是也。KT KT 背强连颈之貌。沉本 之脉。迟非内寒。乃津液少。而营卫之行不利也。伤寒项背强KT KT 。汗出恶风者。脉必浮数。为邪风盛于表。此证身体强KT KT 然。脉反沉迟者。为风淫于外。而津伤于内。故用桂枝则同。而一加葛根。以助其散。一加栝蒌根。兼滋其内。则不同也。
       〔沈〕此出柔痉之方也。虽不言有汗之柔痉。此用桂枝汤和营卫。而解太阳卫分之邪。栝蒌能清胸膈之热。不出有汗风伤卫之大法。可以意会。
       〔程〕KT KT 。俯仰不自如之貌。（按说文。KT 字。无钩挑。有钩挑者。乃几案之几字也。KT 。乃鸟之短羽。象小鸟毛羽未盛之形。飞KT KT 也。故凫字从KT 。盖形容其颈项强急之意。○简案明理论。○KT 音殊。KT 。引颈之貌。KT 。短羽鸟也。短羽之鸟。不能飞腾。动则先伸引其头尔。项背强者。动亦如之。非若几案之几而偃屈也。程注本于此为是。本事方。为几足之义。三因方。作兀兀。证治准绳。引诗幽风。赤鸟几几为解。并不可从。）
       栝蒌桂枝汤方
       栝蒌根（二两○程沈作三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 甘草（二两○徐沈有炙字） 生姜（三两○徐沈有切字） 大枣（十二枚○徐沈有擘字）
       上六味。以水九升。煮取三升。分温三服。取微汗。汗不出。食顷啜热粥发。
       案神农本经云。栝蒌根。治消渴身热。烦满大热。三因。栝蒌桂枝汤。治柔 身体强兀兀然。脉反沉迟。自汗。（即本方。）
       又桂枝栝蒌根汤。治伤风汗下不解。郁于经络。随气涌泄。衄出清血。或清气道闭。流入胃管。吐出清血。遇寒泣之。色必瘀黑者。于本方。加川芎等分。
       太阳病。无汗而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚 。葛根汤主之。
       〔尤〕无汗而小便反少者。风寒湿甚。与气相持。不得外达。亦并不下行也。不外达。不下行。势必逆而上冲。为胸满。为口噤不得语。驯至面赤头摇。项背强直。所不待言。故曰欲作刚痉。葛根汤。即桂枝汤。加麻黄葛根。乃刚痉无汗者之正法也。
       葛根汤方（三因。名葛根麻黄汤。）
       葛根（四两） 麻黄（三两去节） 桂（二两去皮○伤寒论作桂枝当补枝字） 芍药（二两○赵作三两非） 甘草（二两炙） 生姜（三两○伤寒论有切字） 大枣（十二枚○伤寒论有擘字）
       上七味。 咀。以水一斗。先煮麻黄葛根。减二升。去沫。纳诸药。煮取三升。去滓温服乙升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝汤法。将息及禁忌。（一斗。赵作七升非。）
       柯氏来苏集云。葛根味甘气凉。能起阴气。而生津液。滋筋脉而舒其牵引。故以为君。麻黄生姜。能开玄府腠理之闭塞。祛风而去汗。故以为臣。寒热俱轻。故少佐桂芍。同甘枣以和里。此于麻桂二汤之间。衡其轻重。而为调和表里之剂也。葛根与桂枝。同为解肌和里之药。故有汗无汗。下利不下利。皆可用。与麻黄专于治表者不同。案神农本经曰。葛根气味甘辛平。治消渴身大热。起阴气。柯氏以为发表生津之品。全本于本经。而刚痉所主。亦在乎此。实卓见也。徐沈诸家。皆以为解阳明之邪者。非。
        为病。（〔原注〕一本。 字上。有刚字。）胸满口噤。卧不着席。脚挛急。必 齿。可与大承气汤。（玉函脉经。作刚痉为病。必上有其人二字。徐沈 。作介。）
       〔程〕胸满。即气上冲胸之互文。卧不着席。亦反张之互词也。庞安常曰。 病卧不着席者。小儿腰背去席二指。大人手侧掌。为难治。邪在太阳则挛急。邪在阳明则口噤。灵枢经曰。热而痉者死。腰折螈 噤齿也。（出热病篇。） 。切齿也。噤之甚者则切。灵枢热病篇。有啮齿。当是 齿之类。病属表属虚。未可与承气下也。当详之。
       〔鉴〕此申痉病入里。以明其治也。痉病而更胸满。里气壅也。卧不着席。反张甚也。脚挛急。劲急甚也。必 齿。牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋。筋急而甚之象。故以大承气汤。直攻其热。非攻阳明之实也。柯氏伤寒论翼云。六气为病。皆能发热。然寒与热相因。暑与湿相从。独燥与湿相反。湿病多得之地气。燥病多得之内因。此病因之殊也。病机十九条。燥症独无。若诸痉项强。皆属于湿。愚窃疑之。今本论有痉湿之分。又曰。太阳病。发汗太多。因致 。则 之属燥无疑也。夫 以状命名。因血虚而筋急耳。六气为患。皆足以致 。然不热则不燥。不燥则不成 矣。又云。治风寒。不惜津液。所以发汗太多。因致 者多矣。夫 本有由来。一经妄治。即奇形毕现。项背强KT KT 。是 之征兆。故用葛根。身体强。是 之已着。故用栝蒌根。卧不着席。脚挛急。口噤齿 。是 之剧甚。故用大黄芒硝。无非取多津液之品。以滋养阴血。不得与当汗不汗者同例也。
       大承气汤方
       大黄（四两酒洗） 浓朴（半斤炙去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合）
       上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。煮取二升。去滓。纳芒硝。更上火微一二沸。分温再服。得下止服。（火微。宋版伤寒论。作微火。）
       三因。大承气汤。治刚 云云。以阳明养宗筋。阳明者胃也：风湿寒入于胃。则热甚。宗筋无以养故急。直利阳明。以治其能养也。案甲乙经云。刚痉。太阳中风。感于寒湿者也。其脉往来进退。以沉迟细。异于伤寒热病。巢源千金并云。风邪伤于太阳经。复遇寒湿。则发痉也。于是成无己以降。皆宗其说。无复异论焉。特至张介宾则云。病在筋脉。筋脉拘急。所以反张。其病在血液。血液枯燥。所以筋挛也。柯氏因而以燥证断之。其说固确矣。故徐沈诸家。凡以寒湿注之者。皆不可凭也。徐氏兰台轨范云。 病乃伤寒坏证。小儿得之。犹有愈者。其余则百难疗一。其实者。或有因下而得生。虚者竟无治法。金匮诸方。见效绝少。案千金方云。病发身软时醒者。谓之痫也。身强直。反张如弓。不时醒者。谓之痉也。此痫痉之辨也。所谓痫。即圣惠方以降。称惊风。（急惊。即阳痫。慢惊。即阴痫。）二证自判然矣。沈云。方中行伤寒条辨。谓小儿角弓反张。手足抽搦。后世儿科。总名惊风误治。谓非惊风。亦为痉病。余详此乃少阴少阳。客热所至。为惊为螈。感冒热邪所致。实非惊风。并非痉。故详及之。沈此说极是。惜似不知惊风即是古之痫焉。
       太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细（〔原注〕一作缓）者。此名湿痹。（〔原注〕玉函云。中湿。）湿痹之候。小便不利。大便反快。但当利其小便。
       〔尤〕湿为六淫之一。故其感人。亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠。而湿则流入关节。风脉浮。寒脉紧。而湿脉则沉而细。湿性濡滞。而气重着。故亦名痹。痹者。闭也。其人平日土德不及。而湿动于中。由是气化不速。而湿侵于外。外内合邪。为关节疼痛。为小便不利。大便反快。治之者。必先逐内湿。而后可以除外湿。故曰。当利其小便。东垣亦云。治湿。不利小便。非其治也。然此为脉沉而小便不利者设耳。若风寒在表。与湿相搏。脉浮恶风。身重疼痛者。则必以麻黄白术。薏苡杏仁。桂枝附子等。发其汗为宜矣。溯源集云。夫湿者。六气之一也。然一气之中。犹有别焉。雾露之气。为升于地之轻清而上腾者。故为湿中之清。伤人皆中于上。雨雪泥水之湿。为着于地之重浊而在下者。为湿中之浊。伤人皆中于下。经云。清邪中上。浊邪中下。所以金匮要略云。湿伤于下。雾伤于上。雾伤皮腠。湿流关节也。亦称太阳病者。以风寒暑湿之邪。皆由卫气不密。其气得从皮毛而入。以营卫皆属太阳故也。关节。筋骨肢节之间也。以雨露水湿之气。因卫阳不能外固。由太阳。而流入于关节筋骨之间。致肢节疼痛。而烦扰不宁。其脉沉而细者。寒湿流于皮肉筋脉之间。血凝气滞。营卫不快于流行也。寒湿内淫。则三焦不能施化。气化不得流行。其人小便不利。是以水谷不能泌别。湿气流溢于大肠。故大便不得燥结。而反快也。若此者。不必以燥湿为治。其湿气淫溢。非燥湿之所能胜。故但当利其小便。小便利。则谷水分而湿淫去矣。此条盖论雨雪泥水。地气之湿。乃湿中之浊者。故曰。但当利其小便。若雾露之清邪。即当以微似汗解之矣。然利小便句。当察其脉证机宜。未可泛然以淡渗为治也。脉既沉细。关节已疼。而小便不利。则阴寒可知。自当以寒湿为治。责之下焦无火。膀胱之气化不行。则五苓散。及甘草附子汤之类。当意在言表。活人书云。若小便不利。大便反快。当利其小便。宜甘草附子汤。五苓散。至真要论云。治湿之法。不利小便。非其治也。医说引信效方云。春夏之交。人病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转仄难。小便不利。此名风湿。非伤寒也。阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小误必不可救。初虞世云。医者不识。作伤风治之。发汗下之必死。案此盖与本条之证同。附以备考。
       湿家之为病。一身尽疼。（〔原注〕一云疼烦。）发热。身色如熏黄也。（玉函。作一身疼烦。）
       〔程〕脾主身之肌肉。湿为寒邪。郁于肌中不得散。则一身尽疼发热也。阳明瘀热。则黄色鲜明如橘子。太阴寒湿。则黄色黧暗如烟熏。成无己云。身黄如橘子色者。阳明瘀热也。此身色如似熏黄。即非阳明瘀热。身黄发热者。栀子柏皮汤主之。为表里有热。则身不疼痛。此一身尽疼。非伤寒客热也。知湿邪在经。而使之。脾恶湿。湿伤则脾病而色见。是以身发黄者。为其黄如烟熏。非正黄色也。张卿子云。湿热。即栀子柏皮汤证也。此白术附子汤症。溯源集云。湿邪充塞。浸灌于表里肌肉肢节之间。所以一身尽疼。而身色如熏黄也。熏黄者。如烟熏之状。黄中带黑。而不明润也。盖黄家有阴阳之别。阳黄则明润。阴黄则黑暗。而无光泽。身如橘子色者。湿热停蓄所致。属阳黄。此一身尽疼。已属寒湿之邪。流于关节。而身色如似熏黄。即阴黄之属也。当于寒湿中求之。
       湿家其人但头汗出。背强。欲得被覆向火。若下之早则哕。或胸满。小便不利。（〔原注〕一云利。）舌上如胎者。以丹田有热。胸上有寒。渴欲得饮。而不能饮。则口燥烦也。（不利。玉函。作利。脉经。无烦字。似是。庞氏总病论。烦作故。神巧万全方。胎。作苔。胸上。作胸中。）
       〔程〕湿为阴邪。阴邪客于阴。则阳上越。而不行于腠理肌肉。故但头汗出。背为阳。寒湿胜则阳虚。故背强。欲得被覆向火也。若当表邪未解之时。误以阳明内湿之热。上越之头汗。而早下之。则虚其胃。湿干于胃。则哕。寒客于上。则胸满。亡其津液。则小便不利。以寒湿在上。故舌上如苔而实非苔也。丹田有热者。以下后里虚。上焦阳气。因虚而陷于下焦。为丹田有热。表中寒气。乘虚而客于胸上。为胸上有寒。唯其丹田有热。则渴欲饮水。胸上有寒。不能散水。虽得水。而不能饮。故口燥烦也。
       〔魏〕口但燥。而心发烦。溯源集云。舌上如苔者。若热邪入胃。则舌上或黄或黑。或芒刺。或干硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔。乃湿滑而色白。似苔非苔也。此因寒湿之邪。陷入于里。而在胸膈。命门之真阳。不得上升。而在下焦。上下不通。故曰丹田有热。胸中有寒。下焦之真火。既不得上达。即所谓清阳不升。是下焦无蒸腾之用。气液不得上腾。而为涕唾。故渴。又以寒湿在胸。道路阻绝。故虽欲得水。而不能饮。则口燥而烦渴也。仲景虽不立治法。然以理推之。下文之桂枝附子汤。甘草附子汤。即其治也。前人拟小陷胸汤。恐非其治。即五苓散理中汤虽近于理。犹未尽善。（案以上三方。见张卿子注。）何也。以但能温中而不能解外。故必以用桂枝者为妥也。案胸上有寒。丹田有热。诸注欠详。第程钱二氏。义似稍通。然犹未清晰。因考此寒热互误。黄连汤条云。胸中有热。胃中有邪气。邪气。即寒也。方中用干姜桂枝。其义可见耳。他诸泻心汤。乌梅丸之类。悉为上热下冷设。巢源有冷热不调之候云。阳并于上。则上热。阴并于下。则下冷。而无上冷下热之证。其故何也。盖火性炎上。水性就下。病冷热不调。则热必浮于上。寒必沉于下。是所以无下热上冷之候也。凡误下之证。下焦之阳骤虚。气必上逆。则上焦之阳。反因下而成实。以火气不下行。故为上热下冷之证。此条证亦然。舌上如苔而口燥者。上热之征。渴欲得饮。而不能饮者。下冷之验。与厥阴病。心中疼热。饥而不能食。虽有饮食之别。其理则一也。故如此证。亦必非寒热错杂之剂。则难奏效。学人宜致思焉。
       湿家下之。额上汗出。微喘。小便利（〔原注〕一云。不利。）者死。若下利不止者亦死。
       〔尤〕湿病在表者宜汗。在里者宜利小便。苟非湿热蕴积成实。未可遽用下法。额汗出微喘。阳已离而上行。小便利。下利不止。阴复决而下走。阴阳离决。故死。一作小便不利者死。谓阳上游。而阴不下济也。亦通。
       〔鉴〕李玮西云。湿家当利小便。以湿气内瘀。小便原自不利。宜用药利之。此下后里虚。小便自利。液脱而死。不可一例概也。
       风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云。此可发汗。汗之病不愈者何也。盖发其汗。汗大出者。但风气去湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲出汗者。风湿俱去也。（伤寒论。玉函。脉经。冒问曰二字。盖。作答曰二字。玉函。雨下。有溜字。湿气在。作湿气仍在。脉经。作湿气续在。玉函。脉经。医。作师。成本。作似欲汗出。）
       〔徐〕此言风湿当汗解。而不可过也。谓风湿相搏疼痛。原当汗解。值天阴雨。则湿更甚。可汗无疑。而不愈何故。盖风性急。可骤驱。湿性滞。当渐解。汗大出则骤风去。而湿不去。故不愈。若发之微。则出之缓。缓则风湿俱去矣。然则湿在人身。粘滞难去。骤汗且不可。而况骤下乎。故前章曰。下之死。此但云不愈。见用法不当。而非误下比也。
       〔程〕兹条为治湿汗之严律。王宇泰云。风湿宜汗。桂枝加白术黄 防己汤。张卿子云。风湿相搏。法当汗出而解。如麻黄加术汤。使微微蒸发。表里气和。风湿俱去。
       湿家病。身疼发热。面黄而喘。头痛鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。腹中和无病。病在头中寒湿。故鼻塞。纳药鼻中则愈。（〔原注〕脉经云。病患喘。而无湿家病以下。至而喘十三字。○案十三字。当作十一字。伤寒论。作湿家病。身上疼痛。）
       〔沈〕此湿淫于上。与湿从下受不同也。湿邪感于太阳。与肺气相合。气郁于表。故身疼发热。面黄而喘。头痛鼻塞而烦也。邪居于表。故脉大。自能饮食者。腹中和而无病。当责病在头中寒湿。寒湿者。以湿属阴故也。盖鼻为肺窍。肺气受湿。则鼻塞。故当纳药鼻中。搐去黄水。俾肺气通调。大气一转。肌腠开而湿痹解矣。
       〔魏〕瓜蒂散方。瓜蒂上一味。为末吹鼻中。溯源集云。病浅不必深求。毋庸制剂。但当以辛香开发之药。纳之鼻中。以宣泄头中之寒湿则愈。朱奉议及王氏准绳。俱用瓜蒂散。
       湿家身烦疼。可与麻黄加术汤。发其汗为宜。慎不可以火攻之。
       〔鉴〕赵良曰。湿与寒合。令人身疼。大法表实成热。则可发汗。无热是阳气尚微。汗之恐虚其表。是证虽不云热。而烦以生。烦由热也。所以服药。不敢大发其汗。且湿亦非暴汗可散。用麻黄汤治寒。加术去湿。使其微汗耳。不可火攻。火攻则增其热。必有他变。所以戒人慎之。喻昌曰。麻黄加术。则虽发汗。不至多汗。而术得麻黄。并可以行表里之湿。
       〔程〕若以火攻之。则湿热相搏。血气流溢。迫而为衄。郁而为黄。非其治法。
       麻黄加术汤方
       麻黄（三两去节） 桂枝（二两去皮） 甘草（二两炙○案据麻黄汤本方当一两） 杏仁（七十个去皮尖） 白术（四两○案术分苍白始出于名医别录此白字后人所加宜删）
       上五味。以水九升先煮麻黄。减二升。去上沫。纳诸药。煮取二升半。去滓。温服八合。覆取微似汗。
       三因。麻黄白术汤。治寒湿身体烦疼。无汗恶寒发热者。（即本方。）
       千金翼 治多睡。欲合眼。则先服以止睡方。麻黄（去节） 白术（各五两） 甘草（一两炙）
       上三味。以日中时。南向捣筛为散。食后以汤服方寸匕。日三服。
       病者一身尽疼。发热日晡所剧者。名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（玉函。脉经。作日晡即剧。非。）
       〔鉴〕病者。谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛。风湿亦一身尽痛。然湿家痛。则重。着不能转侧。风湿痛。则轻。掣不可屈伸。此痛之有别者也。湿家发热早暮不分微甚。风湿之热。日晡所必剧。盖以湿无来去。而风有休作。故名风湿。原其由来。或为汗出当风。或为久伤取冷。相合而致。则麻黄杏仁薏苡甘草汤。发散风湿。可与也。明矣。
       〔尤〕痉病非风不成。湿痹无寒不作。故以麻黄散寒。薏苡除湿。杏仁利气。助通泄之用。甘草补中。予胜湿之权也。
       麻黄杏仁薏苡甘草汤方
       麻黄（去节半两汤泡○案外台作四两无汤泡二字是） 甘草（一两炙○案外台作二两是） 薏苡仁（半两○案外台作半升是） 杏仁（十个去皮尖炒○案外台作二两无炒字徐沈亦删炒是）
       上锉麻豆大。每服四钱匕。水盏半。煮八分。去滓。温服。有微汗避风。
       案此方剂小。而煎法与诸方异。盖后人所改定。外台脚气门所载却是原方。（分两注于各药下。）云。湿家始得病时。可与薏苡麻黄汤。（引古今录验。）方后云。上四味 咀。以水五升。煮取二升。分再服。汗出即愈。湿家烦疼。可以甘草麻黄汤发汗。不瘥更合。饮家。加白术四两。名白术麻黄汤。是也。薏苡。本经云。治风湿痹。别录云。除筋骨中邪气。本方证。比之于麻黄加术汤证。湿邪滞着较深。故用此等品。
       风湿脉浮。身重。汗出恶风者。防己黄 汤主之。
       〔鉴〕脉浮。风也。身重。湿也。寒湿则脉沉。风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者。为实邪。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者。为虚邪。故以防己白术。以去湿。黄 甘草。以固表。生姜大枣。以和营卫也。赵良曰。身重。乃风湿在皮毛之表。故不作疼。虚其卫气。而湿着为身重。故以黄 实卫。甘草佐之。防己去湿。白术佐之。然则风湿二邪。无散风之药何耶。盖汗多。知其风已不留。以表虚而风出入乎其间。因之恶风尔。惟实其卫。正气壮则风自退。此不治而治者也。
       〔尤〕风湿在表。法当从汗而解。乃汗不得发。而自出。表尚未解。而已虚。汗解之法。不可守矣。故不用麻黄。出之皮毛之表。而用防己。驱之肌肤之里。然非 术甘草。焉能使卫阳复振。而驱湿下行哉。
       防己黄 汤方
       防己（一两○案千金外台作四两是） 甘草（半两炒○案水气病篇炒作炙外台作一两是） 白术（七钱半○案千金作三两是） 黄 （一两一分去芦○案千金外台作五两是）
       上锉麻豆大。每抄五钱匕。生姜四片。大枣一枚。水盏半。煎八分。去滓温服。良久再服。○喘者。加麻黄半两。○胃中不和者。加芍药三分。○气上冲者。加桂枝三分。○下有陈寒者。加细辛三分。○服后当如虫行皮中。从腰下如冰。后坐被上。又以一被绕腰下。温令微汗瘥。（冰赵本。作水。绕腰下。赵徐沈金鉴。作绕腰以下。）
       案此方分两煎法。亦系于后人改定。千金却是原方。作生姜三两。大枣十二枚。云。上六味 咀。以水六升。煮取三升。分三服。服了坐被中。欲解如虫行皮。卧取汗。千金。无方名。脉经。作防己汤。活人书。名汉防己汤。溯源集云。脉浮汗出恶风。似乎风邪在表。应用桂枝。而仲景又侦知其卫气已虚。皮肤不密。毛孔不闭。所以汗出恶风。乃湿家之表虚者。故用防己利水。以黄 固表。白术甘草。燥湿补中而已。皆因其表气已虚。卫阳不固。并微似汗之桂枝。亦不轻用矣。非用意渊深。而能制方若是耶。
       伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。若大便坚。小便自利者。去桂加白术汤主之。（渴下。千金翼。有下已二字。外台。有下之二字。太阳下编。若下有其人二字。坚作硬。宋版注。一云。脐下心下硬。脉经。作去桂加术附子汤。是。）
       〔鉴〕谓此风湿之病。虽得之伤寒八九日。而不呕不渴。是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩。是无伤寒表病之脉也。脉浮虚。表虚风也。涩者湿也。身体烦疼。风也。不能转侧。湿也。乃风湿相搏之身体疼痛。非伤寒骨节疼痛也。与桂枝附子汤。温散其风湿。从表而解也。若脉浮实者。则又当以麻黄加术汤。大发其风湿也。如其人有是证。虽大便硬小便自利。而不议下者。以其非邪热入里之硬。乃风燥湿去之硬。故仍以桂枝附子汤。去桂枝者。以大便坚小便自利。不欲其发汗。再夺津液也。加白术者。以身重着湿在肌分。用以佐附子。逐水气于皮中也。
       〔尤〕脉浮虚而涩。知风湿外持。而卫阳不正。故以桂枝汤。去芍药之酸收。加附子之辛温。以振阳气。而敌阴邪。若大便坚。小便自利。知其在表之阳虽弱。而在里之气犹冷。则皮中之湿。自可驱之于里。使从水道而出。不必更发其表。以危久弱之阳矣。故于前方。去桂枝之辛散。加白术之苦燥。合附子之大力健行者。于以并走皮中。而逐水气。亦因势利导之法也。案去桂加白术之义。未得其详。沈云。若中虚邪陷。逼迫津液。偏渗前阴。不润肠间。则大便坚。小便自利。所以去走表之桂枝。加白术。安中而生营血津液。滋润肠间之燥耳。白术润燥。恐误。溯源集云。湿在里。则小便不利。大便反快。大便硬则湿不在里。小便利。则湿气已去。不须汗泄。故去桂枝。想风湿之后。寒湿之余气未尽。身体尚疼。转侧未便。故仍用去桂枝之白术附子汤也。
       桂枝附子汤方
       桂枝（四两去皮） 生姜（三两切） 附子（三枚炮去皮破八片） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚擘）
       上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。
       溯源集云。风邪。非桂枝不能汗解。寒邪。非附子不足以温经。非生姜。亦不能宣发。甘草大枣。缓姜附之性。助桂枝而行津液也。此方乃太阳上编误下之后。脉促胸满微恶寒之桂枝去芍药汤。而加附子。非汗后遂漏不止之桂枝加附子汤也。桂枝附子汤。乃去芍药者。故另立一名。而无加字。桂枝加附子汤。乃不去芍药者。即于桂枝全汤中加入。故多一加字。观仲景立法处方。无不各有深意。三因术附汤。治冒雨湿着于肌肤。与胃气相并。或腠开汗出。因浴得之。（即于本方。加白术茯苓。）
       白术附子汤方
       白术（二两） 附子（一枚半炮去皮） 甘草（一两炙） 生姜（一两半切） 大枣（六枚）
       上五味。以水三升。煮取一升。去滓分温三服。一服觉身痹。半日许再服。三服都尽。其人如冒状。勿怪。即是术附并走皮中。逐水气未得除故耳。（太阳下编。白术四两。附子三枚。甘草二两。生姜三两。大枣十二枚。擘。外台同。魏云如冒。法律。改为如 。不敢从。）
       溯源集云。即术附汤也。因承上文桂枝附子汤加减。故云去桂枝加白术汤也。古方术上。无白字。故称术附汤。（成本伤寒论。误附桂枝加附子汤后。）方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小于今之种莳者。亦未可为定法。恐是后人传写之误。以愚意度之。当以应用之分两为度。桂枝四两。即宋之一两八分。元则较重于宋。今更重矣。生姜三两。即宋之八钱。附子若用一枚。约重一两二三钱。炮过可得干者三钱半。若分三次服。亦不为过。前人有古方不可治今病之说。皆不知古今斤两不同故也。三因。生附白术汤。治中风湿。昏闷恍惚。胀满身重。手足缓纵。 自汗。失音不语。便利不禁。（于本方。干姜。代生姜。去大枣。）
       曾氏活幼口议云。术附汤。治小儿脏腑虚寒。泄泻洞利。手足厥冷。（即本方。干姜代生姜。去大枣。）
       风湿相搏。骨节疼烦。掣痛不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或身微肿者。甘草附子汤主之。（疼烦。成本伤寒论。作烦疼。）
       〔沈〕此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫。流于关节经络之间。邪正相搏。骨节疼烦掣痛。阴血凝滞。阳虚不能轻跷。故不得屈伸。近之则痛剧也。卫阳虚而汗出。里气不足。则短气而小便不利。表阳虚而恶风不欲去衣。阳伤气滞。故身微肿。然表里阴阳。正虚邪实。故用甘术附子。助阳健脾除湿。固护而防汗脱。桂枝宣行营卫。兼去其风。乃补中有发。不驱邪而风湿自除。盖风湿证。须识无热自汗。便是阳气大虚。当先固阳为主。喻氏尚论篇云。此条复互上条之意。而辨其症之较重者。痛不可近。汗出短气。恶风不欲去衣。小便不利。或身微肿。正相搏之最剧处。方氏条辨云。或未定之词。身微肿湿外薄也。不外薄则不肿。故曰或也。
       甘草附子汤方
       甘草（二两炙） 附子（二枚炮去皮） 白术（二两） 桂枝（四两去皮）
       上四味。以水六升。煮取三升。去滓温服一升。日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者。服五合。恐一升多者。服六七合为妙。（妙。宋版伤寒论。作始。徐沈作佳。）
       徐氏方论云。此与桂枝附子汤证。同是风湿相搏。然后彼以病浅寒多。故肢体为风湿所困。而患止躯壳之中。此则风湿两胜。挟身中之阳气。而奔逸为灾。故骨节间。风入增劲。不能屈伸。大伤其卫。而汗出短气恶风。水亦乘风作势。而身微肿。其病势方欲扰乱于肌表。与静而困者不侔矣。此方附子除湿温经。桂枝祛风和营。术去湿实卫。甘草补诸药。而成敛散之功也。溯源集云。虽名之曰甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤。以汗解风邪。增入附子白术。以驱寒燥湿也。千金。脚气门。四物附子汤。即是。后方云。体肿者。加防己四两。悸气小便不利。加茯苓三两。既有附子。今加生姜三两。三因方。名之六物附子汤。外台。载古今录验附子汤。即本方。三因桂枝附子汤。主疗同本条。（即本方。）
       太阳中 。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已洒洒然毛耸。手足逆冷。小有劳身即热。口前开板齿燥。若发其汗。则其恶寒甚。加温针则发热甚。数下之则淋甚。（伤寒论。作口开前板齿燥。诸家注本亦同。宜改。伤寒论。恶寒甚上。无其字。玉函脉经。作发热益甚。脉经。淋上。有复字。）
       〔程〕内经曰。先夏至为病温。后夏至为病暑。又曰。热病者。皆伤寒之类也。以其太阳受病。与伤寒相似。亦令发热恶寒。身重而疼痛也。内经曰。寒伤形。热伤气。气伤则气消。而脉虚弱。所以弦细芤迟也。小便已毛耸者。阳气内陷。不能卫外。手足亦逆冷也。劳动则扰乎阳。故小劳身即热也。内经曰。因于暑汗。烦则喘喝。故热盛则口开。口开则前板齿燥也。发汗虚其阳。则恶寒甚。温针动火邪。则发热甚。下之亡津液。则淋甚也。（案此注本于成氏。）
       溯源集云。太阳中 。而发热恶寒。不云汗出。而又不渴。是以知其非阳邪独盛之 也。脉弦则阴邪劲急。细则元气已虚。芤则脉空。迟则为寒。小便已洒洒然毛耸者。小便虽通。其茎中艰涩可知。卫阳已虚。恶寒之状可见。乃下焦无火。气化不快于流行也。四肢为诸阳之本。手足逆冷者。是阳虚而气不达于四肢也。凡此皆阴寒无火之脉症也。小有劳身即热者。起居动静间。小有劳动。即扰动其阳气。而虚邪伏暑。即因之而发热也。口开前板齿燥者。脉虽弦细芤迟。症虽手足逆冷。以小劳而鼓动其阳邪。身热而枯燥其津液。虽不渴。而板齿燥矣。若发其汗。则卫阳愈虚。阳虚则生外寒。故恶寒甚。若加温针。则火力内攻。必反助其暑热之阳邪。故发热甚。邪不在里。而数下之。适足以败坏真阳。使下焦愈冷。气化不行。小便艰涩而淋甚也。喻氏医门法律云。夏月人身之阳。以汗而外泄。人身之阴以热而内耗。阴阳两俱不足。仲景于中 。禁汗下温针。汗则伤其阳。下则伤其阴。温针则引火热内攻。故禁之也。而其用药。但取甘寒生津保肺。固阳益阴为治。此等关系最钜。○伤寒选录云。徐氏曰。此条无治法。东垣以清暑益气汤主之。所谓发千古之秘也。案医垒元戎。黄 汤。治中 。脉弦细芤迟。人参、白术、黄 、甘草、茯苓、芍药、生姜、各等分。正为此条证设。东垣方有黄柏。专治长夏湿热之证。与本条之证自别。
       太阳中热者。 是也。汗出恶寒。身热而渴。白虎加人参汤主之。（伤寒论。渴下。有也字。无白虎加人参汤主之八字。以此条揭中 之首。沈本金鉴。亦举之首条。玉函脉经。无加人参三字。）
       〔沈〕此言正暑病也。邪之伤人。无有不从皮毛而入。故曰太阳中热。
       〔鉴〕汗出恶寒。身热而渴。颇似太阳温热之病。但温热无恶寒。以热从里生。故虽汗出而不恶寒也。中 暑邪由表而入。故汗出恶寒也。究之于渴。温热之渴。初病不过欲饮。中 之渴。初病即大引饮也。用白虎加人参汤主之者。盖以益气为主。清暑热次之也。李 曰。热伤气。气泄则汗出。气虚则恶寒。热蒸肌腠则身热。热伤津液则作渴。此恶寒身热。与伤寒相类。然所异者。伤寒初起。无汗不渴。中 初起。即汗出而渴也。溯源集云。 者盛夏暑热中之邪气也。此条先言本证之情形如此。而以中热二字。通解 字之义。即内经热论所谓病暑也。王肯堂云。中 中暑中热。名虽不同。实一病也。谓之 者。暑热当令之时。其气因暑为邪耳。非即夏月暑热当令之正气也。即热论所谓。后夏至日者。为病暑。是也。 乃暑热之邪。其气本热。不待入里。故中人即渴也。 为夏至以后之病。阳极阴生之后。阴气已长。当暑汗大出之时。腠理开张。卫阳空疏。表气已虚。不能胜受外气。故汗出恶寒也。是热邪乘腠理之虚。而为 证也。故以白虎加人参汤主之。即用石膏。以治时令暑热之邪。又加人参。以补汗出之表虚。添津液而治燥渴也。（案钱氏辨洁古东垣中暑中热之误。甚详。然非本条之所干。且文词繁冗。故不载此。）
       案淮南人间训云。夫病温而强之食。病 而饮之寒。此众人之所以为养也。可见古温 对言也。而说文。 伤暑也。玉篇。中热也。以此推之。中 之中字似赘。然而先贤立命。必有令人不可思议者。宜置而不论焉。
       白虎加人参汤方
       知母（六两） 石膏（一斤碎○太阳上编有绵裹二字诸本同） 甘草（二两○太阳上篇有炙字诸本同） 粳米（六合） 人参（三两）
       上五味。以水一斗。煮米熟汤成。去滓温服一升。日三服。
       〔程〕白虎。西方神名也。其令为秋。其政清肃。凉风至白露降。则溽暑潜消。以此汤有彻暑热之功。行清肃之政。故以白虎名之。表有热者。散以石膏之辛寒。里有热者。降以知母之甘苦。热则气伤。人参用以生津而益气。石膏过于寒凉。甘草粳米之甘。用以和胃补中。共除中热。而解表里。案直指方。竹叶石膏汤。治伏暑内外热炽。烦躁大渴。正是与本条用白虎之证同。
       太阳中 。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。（伤寒论。玉函。脉经。无一物瓜蒂汤主之七字。）
       〔程〕脉虚身热。得之伤暑。此证先中于热。再伤冷水。水气留于腠理皮肤之中。则身热疼重也。与瓜蒂汤。以散水气。
       〔鉴〕李 曰。中 邪在表。故身热。伤冷水。故身疼重。暑伤气。气虚故脉微弱也。溯源集云。 症三条。有本证变证之不同。此条言其变证。身热太阳之证也。不言汗出恶寒者。邪气较轻于前也。疼重者。身体重而疼痛也。伤寒则有身疼腰痛。骨节疼痛之证。而湿家亦有筋骨烦疼。一身尽疼。关节疼痛之证。此以中暑之阳邪。而亦有此寒湿之证。是或饮冷水。或以冷水盥濯。水寒留着。渗入皮中所致也。中暑之脉本虚。又以水寒所伤。故尤见微弱也。论中不立治法。而金匮要略。有一物瓜蒂汤主之。王肯堂云。瓜蒂一物散。或曰。五苓散。愚窃以理推之。若暑邪盛。而表证甚者。当以瓜蒂之苦寒。上涌下泄。使水去而表邪亦去。以因吐得汗。有发散之义故也。若身热微而表证少。但脉微弱。而疼重。水行皮中者。则水寒较胜。自当用五苓散。使从水道气化而出可也。
       一物瓜蒂汤方
       瓜蒂（二七个○赵本七作十）
       上锉。以水一升。煮取五合。去滓顿服。
       〔程〕本草云。瓜蒂味苦寒。主大水身面四肢浮肿。用之以散皮肤水气苦寒又可胜热也。案此方与证不对。恐是错出。伤寒论。玉函。脉经。并不载。可以为佐证矣。