金匮玉函要略述义-卷中-呕吐哕下利病脉证治第十七

       问曰。病患脉数。数为热。（脉弦者虚也以下。脉经为别条。）
       病患欲吐者。不可下之。
       〔朱〕此 为吐家而设大戒。非特指胃反言也。
       按伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。其理一也。
       又按脉经所载。有出于本经之外者。宜参阅。今拈一条。曰。夫吐家。脉来形状如新卧起。哕而腹满。
       按此条恐是错出。似宜在橘皮汤条上。
       茱萸汤方（本草。图经引。人参一两。生姜一大两。大枣二十枚。）
       半夏泻心汤方（按再煮。当作再煎。）
       黄芩加半夏生姜汤方（按大枣十二个。当作十二枚。）
       呕吐而病在膈上。（外台。后下。有必字。）
       呕而脉弱。小便复利。
       按尤氏曰。或云。呕与身热为邪实。厥利脉弱为正虚。虚实互见。故曰难治。四逆汤。舍其标。而治其本也。亦通。
       此说不是。姑存之。
       呕而发热者。
       证治准绳曰。金匮方。（云云）洁古。用小柴胡汤。加青黛。以姜汁打糊丸。名清镇丸。治呕吐脉弦头痛。盖本诸此。（按保命集。名青镇丸。）
       大半夏汤方（本草。图经引。半夏三升。二百四十遍。大观本。作一百四十遍。政和本。作一百二十遍。二升半。并作三升半。余分再服。作日再。下有亦治膈间支饮句。）
       按魏氏曰。服后多煮白蜜。去其寒。而用其润。俾粘腻之性。流连于胃底。不速下行。而半夏人参之力。可以徐斡旋于中。其意固微矣哉。此说颇巧。然不如李升玺之稳贴。
       医心方。范汪方。治胸中乏气而呕欲死方。
       人参（二两） 茯苓（二两） 生姜（三两） 白蜜（五合） 半夏（三升洗）
       凡五物。入蜜。内六升水中。挠之百遍。以余药合投中。煮得三升。分四服。
       禁冷食。治干呕。亦用此。本草。图经云。李绛兵部手集。疗反胃呕吐无常。粥饮入口即吐。困弱无力。垂死者。
       以上党人参二大两。水一大升。煮取四合。热顿服。日再。兼以人参汁煮粥与服。
       又经验后方。治大人小儿。不进乳食。和气去痰。人参四两。半夏一两。生姜汁熬一宿。曝干为末。面糊丸如绿豆大。每服十丸。食后。生姜汤吞下。
       御药院方。橘皮枳壳汤。治胸膈气痞。短气噎闷。不得升降。
       枳壳（麸炒去穣） 半夏（不制各二两） 陈皮（不去白三两） 人参（一两）
       上四味。用泉水五大升。入白沙蜜四两调匀。用勺扬药水。二百四十遍。
       煮取一大升。去滓。分作三服。一日当服尽。食后服之。
       食已即吐者。
       按高世械曰。食已即吐者。非宿谷不化之胃反。乃火热。攻冲之吐逆。沈氏曰。此方。脾胃干结者宜之。当与上不可下之条。反复互看。始得仲景前后之意。朱氏曰。胃反。病在下脘。因无阳气化谷。故食久反出。今即吐。明有实邪壅阻中脘。不能容谷。若邪阻上脘。并不能食矣。此诸说足与金鉴相发。然先兄曰。此证胃中旧有积滞。故新谷入则不能兼容。霎时变出也。古人属火之说。恐为强解。此说为核。且朱氏谓胃反病在下脘者误。
       盖胃反。胃中无物相得激。故食下暂安。而后出也。此方用甘草。取之能缓上迫。遽引大黄令下达耳。先兄又曰。
       千金。用单甘草汤。治服汤呕逆。不入腹者。正此汤用甘草之意。又按金鉴。朝食暮吐者寒也。食已而吐者火也。此寒火二字。改为虚实。其理自通。尤氏又曰。丹溪治小便不通。用吐法。以开提肺气。使上窍通。而下窍亦通。与大黄甘草汤之呕吐。法虽异。而理可通也。亦是。
       胃反。吐而渴欲饮水。
       按此条证。中焦蓄水。气液为之壅遏。不能升腾滋养。故使渴欲饮水。李氏以为津液亡者。误矣。（宜参伤寒论辑义。五苓散条。）又此方。桂枝佐苓术等。以温散水饮。生姜以降逆气。尤氏以为散邪气者。亦误矣。
       茯苓泽泻汤方
       外台。集验。茯苓小泽泻汤。（按医心方。引经心方。名茯苓汤。）
       圣济。治胃反吐逆。发渴饮水。茯苓饮方。
       于本方。去生姜。加干姜。
       又治心脾壅滞。暴渴引饮。茯苓饮方。
       于本方。去生姜。加黄连。大黄。小麦。
       宣明。桂苓白术丸。治消痰逆。止咳嗽。散痞满壅塞。开坚结痛闷。
       于本方。加半夏。红皮。（用干生姜）为末。面糊为丸。如小豆大。生姜汤下二三十丸。日三服。吐后。渴欲得水。
       而贪饮者。
       按此条病轻药重。殊不相适。柯氏以此汤。移置于太阳下编文蛤散条。仍考此条。乃是文蛤散证。彼此相错渴篇曰。渴欲饮水不止者。文蛤散主之。可以互征矣。但兼主微风脉紧头痛一句。即汤方所主也。
       半夏干姜散方
       按半夏散。不能散服者。水煮。此方浆水服。俱是取于不戟咽乎。后世有煮散法。其理自异。
       圣惠。治冷痰饮。胸膈气满。吐逆不思饮食方。
       于本方。加丁香。以生姜粥饮。调下一钱。（半夏二两。余并一两。）
       又治痰逆。暖胃口。恶饮食方。
       于本方。（各半两） 加白矾。（一两烧灰）为末。以生姜汁煮面糊和。圆如梧桐子大。每服不计时候。以姜枣汤下二十丸。
       生姜半夏汤方
       按此汤一升分四服。殊与常例不同。伤寒蕴要曰。凡呕而不止者。服药宜徐徐呷下。不可急也。盖其义也。
       干呕哕。若手足厥者。
       按干呕与哕。自是二证。盖言干呕若哕也。魏氏曰。为病之浅者言之也。若夫病之深。阳气微弱之甚者。则非四逆不足以取效也。或者先用此。以顺行其气。而后与以四逆。亦次第浅深之治也。此说失当。
       橘皮汤方
       十便良方。指迷。橘皮甘草汤。治若身大热。背微恶寒。心中烦闷。时时欲呕。渴不能饮。头目昏痛。恶见日光。
       遇凉稍清。起居如故。此由饮食失宜。胃中空虚。热留胃口。其脉虚大而数。谓之中暑。
       于本方。加甘草。
       橘皮竹茹汤方
       千金翼。竹茹汤。主哕方。
       于本方。去人参。大枣。加半夏。紫苏。
       三因。橘皮竹茹汤。治胃热多渴。呕哕不食。
       于本方。去大枣。加茯苓。枇杷叶。麦门冬。半夏。
       卫生家宝。人参竹茹汤。治一切呃逆。及治伤寒中暑等吐。
       于本方。去大枣。加半夏。
       活人事证方后集。橘皮汤。治中暑痰逆恶寒。（即本方）
       伤寒蕴要。橘皮竹茹汤。治胃中壅热。而哕呕者。
       于本方。去参。姜。枣。加半夏。茯苓。黄连。葛根。
       伤寒大白。人参橘皮竹茹汤。治胃虚呃逆。
       于本方。去大枣。加浓朴。半夏。藿香。
       〔余述〕呕吐之证。其因不一。今细检经方。吴茱萸汤之呕与干呕。因阴逆。四逆汤之呕。因阳败。大黄甘草汤之吐。因食壅。除此之外。凡十一方。虽其兼凉兼温之殊。大要皆不出于驱饮逐水。则知其系于水饮所致者为多。盖胃喜燥而恶湿。故水饮停潴。其气易逆也。蛔之为物。最能使呕。叙在次篇。哕。啻举气逆证。然黄胆篇。
       有小半夏汤之法。则亦有自停饮者。可以推知。而其更有数因。前人辨之尽矣。
       夫六腑气绝于外者。
       按金鉴曰。气绝。非谓脱绝。乃谓虚绝也。朱氏曰。按气绝两字。当作病气隔绝论。若真阴阳气绝。岂止手足寒与不仁哉。二说并存考。程氏又曰。不禁则上无胀闷。中无痛楚。下无奔迫。但孔如竹筒。漫无约束。直流不休。诃子粟壳。咸无功矣。虽有卢扁。将安施乎。此说信然。
       下利。脉数而渴者。今自愈。
       按邪热逼血。血渗入于肠。故清脓血。魏氏曰。热且蓄停肠脱。酿为污积。脓血随利而下。此亦理之所有也。
       下利清谷。不可攻其表。（脉经。胀满下。有其脏寒者当下之七字。）
       下利。脉迟而滑者。实也。
       成氏曰。经曰。脉迟者。食干物得之。（按此语。未详所出。当考。）金匮要略曰。滑则谷气实。下利脉迟而滑者。
       胃有宿食也。
       脾胃伤食。不消水谷。是致下利者。为内实。若但以温中浓肠之药。利必不止。可与大承气汤下去宿食。利自止矣。
       下利已瘥。至其年月日时复发者。
       按朱氏曰。因初病利时。漫用药止住。而病根不拔。旧于此时受邪者。脏气即应时相感。而复病焉。此说不必。又按伤寒缵论曰。此条。世本尚有宜大承气汤五字。衍文也。故去之。详未尽之邪。可以留伏经年而发。必系寒邪。寒邪惟可备急丸温下。不应大承气寒下也。设属热邪。必无经年久伏之理。此说拘执。不可从。又按脉经下利篇所载诸条。
       出于本经之外者。今录于左。曰。脉滑按之虚绝者。其人必下利。曰。下利而腹痛满者。为寒实。当下之。曰。下利腹中坚者。当下之。曰。下利脉浮大者。虚也。以强下之故也。设脉浮革。因尔肠鸣。
       当温之。（病可温证中。亦有此条。有宜当归四逆。汤字。又伤寒论不可下编。有此条。）曰。夫风寒下（疑脱利字。）
       者。不可下之。下之后。心下坚痛。脉迟者。为寒。当温之。脉沉紧。下之亦然。脉大浮弦。下之当已。又病可温证曰。
       下利欲食者。就温之。又曰。下利脉迟紧。为痛未欲止。当温之。得冷者。满而便肠垢。（此条。千金。载在下利中。）
       千金痢门。稍与脉经同。更有一条。曰。下利大孔痛者。当温暖之。
       紫参汤方（本草。图经引。甘草二两。一升半。作半升。）
       气利。诃黎勒散主之。
       〔赵〕治病有轻重。前言气利惟通小便。此乃通大便。盖气结处。阴阳不同。举此二者为例。六经皆得结。而为利各有阴阳也。诃黎。勒。有通有涩。通以下涎消宿食。破结气。涩以固肠脱。佐以粥饮引肠胃。更补虚也。
       圣惠方曰。夫气痢者。由表里不足。肠胃虚弱。积冷之气。客于肠间。脏腑不和。因虚则泄。故为气痢也。
       诃黎勒散方
       本草。图经云。诃黎勒主痢。本经不载。张仲景治气痢。以诃黎勒十枚。面裹焙。灰火中煨之。令面黄熟。去核。
       细研为末。和粥饮顿服。（云云）唐刘禹锡传信方云。予曾苦赤白下。诸药服遍。久不瘥。转为白脓。令狐将军传此法。
       用诃黎勒三枚上好者。两枚炮取皮。一枚生取皮。同末之。以沸浆水一两合服之。淡水亦得。若空水痢。加而又泄气。盖其味苦涩。（按程氏所引。文不同。又程氏引杜壬方。本出本草黄连条。云。杜壬治气痢泻。里急后重。
       云云用黄连甘姜二味。又引刘禹锡传信方。亦是本草所引。）
       〔余述〕朱丹溪曰。仲景治痢。可温者温。可下者下。或解表。或利小便。或待其自已。区别易治难治不治之证。
       至为详密。然犹与滞下衮同。立方命论。（出局方发挥。）盖肠 滞下。与濡泻滑泄。其证与治。本自不同。仲景一以下利命之。并而为篇。然逐条寻究。判然而明矣。抑更有一义。盖濡泻滑泄。固宜温固。然有内有宿积。而治宜疏刷者。
       肠滞下。固宜疏刷。然有阳虚气陷。而治宜温固者。然则学人宜审其脉证。而处其方剂。不须特以肠 泄泻为分别。
       仲景之合为一篇者。意或在于此欤。（五十七难。大瘕泄者。里急后重。数至圊而不能便。茎中痛。亦即滞下。而居五泄之一。其意与仲景一也。）
       附方
       千金翼。小承气汤。
       〔沈〕此燥屎内结。大便不通壅逆。胃邪上行。而哕数谵语。所以亦宜轻利和中。而涤热开结也。
       外台。黄芩汤。
       按此黄连汤类方。亦治上热下寒。以为干呕下利也。
       医心方。范汪方。治伤寒五六日。呕而利者。黄芩汤。（即本方）
       疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八（脉经。题曰痈肿肠痈金疮浸淫脉证。似是。）
       肠痈之为病。其身甲错。（本草。图经引云。张仲景治腹痈腹有脓者。薏苡仁附子败酱汤。）
       按次条。其痈未至脓溃。故少腹肿痞。此条既经脓溃。故按之濡如肿状。腹无积聚。次条。血犹瘀结。营郁而卫阻。
       故时时发热。复恶寒。病犹属实。故其脉迟紧。此条。营分既无所郁。故身无热。脓成则血燥。故脉数。要之此二条。
       其别在脓已成与未成之分。而不拘其部位。如前注家。以大小肠为辨者。殆失之迂矣。
       又按三因方。举此条云。久积阴冷所成也。故金匮用附子温之。举次条云。此以内结热所成也。故金匮用大黄利之。
       亦不可从。
       大黄牡丹汤方（儿琰曰。上条。宜从巢源。删去小便自调四字。而如淋上。补小便数三字。于理始顺。）
       按痈肿之病。不论外内诸证。其初起也。乘其未溃。而夺之。其既成也。扶正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤。肺痈逐毒之治也。桔梗汤。肺痈排脓之治也。大黄牡丹汤。肠痈逐毒之治也。薏苡附子败酱散。肠痈排脓之治也。盖疡医之方。皆莫不自此二端变化。亦即仲景之法则也。
       又按方后所谓有脓者。其脓稍萌之义。与前条之全就腐溃者不同矣。
       圣济。梅仁汤。治肠痈里急隐痛。大便秘涩。
       于本方。以梅核仁。代桃仁。用冬瓜仁。加犀角。（按奇效梅仁散原方。）
       问曰。寸口脉浮微而涩。
       〔鉴〕脉微。气夺也。脉涩。血夺也。故曰。法当亡血汗出也。设无亡血汗出等病。则必身有疮。被刀斧所伤亡血也。按不汗者一句。宜云设不亡血若汗出者。今特举不汗。而不云不亡血者。盖省文也。金鉴为是。又疮。古作创。即金疮之义也。其从 者。系于六朝俗字。
       浸淫疮。黄连粉主之。
       医心方。极要方。疗身上疮。疮汁所着处即成疮。名曰浸淫。痒不止方。
       黄连（一两） 黄柏（一两） 芦茹（一两） 矾石（一两） 甘草（一两） 生胡（一两）
       上捣甘草以上为散。胡粉于枪子中着。熬令黄。和之为散。欲传药。先以苦参汁以洗。故帛拭干。即着药。不过三四度即瘥。