类证活人书-卷第九

       此一卷，首论恶寒。大抵太阳病，必发热而恶寒。恶寒家，慎不可过当覆衣被及近火气，寒热相搏，脉道沉伏，愈令病患寒不可遏。但去被撤火，兼饮以和表之药，自然不恶寒矣。妇人恶寒，尤不可近火，寒气入腹，血室结聚，针药所不能治矣。
       （六十三）问恶寒
       恶寒有二证：发热而恶寒者，发于阳也；无热而恶寒者，发于阴也。发于阳者，宜解表，脉必浮数，属桂枝汤（正方一）、桂枝二越婢一汤（正四）、麻黄汤（正方二十）、青龙汤（正方三十六）证也；发于阴者宜温里，脉必沉细，属理中汤（正方七十四）、四者可治，宜建中汤（正方三十七）；若少阴病恶寒而蜷，时时自烦，不欲浓衣，用大柴胡汤下之。（正方三十）若发热微恶寒者，属柴胡桂枝汤也（正方三十一）。发汗后反恶寒者，虚故也，属芍而恶寒者，此阴阳俱虚也，不可更吐下也。发汗面色赤有热者，为欲解，宜桂枝麻黄各半汤。（正方二）伤寒大下后，复发其汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻其痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤（正方一），攻痞大黄黄连泻心汤（正方五十九）。虽然，太阳、阳明、少阴，皆有恶寒，要之，太阳病或已发热，或未发热，必恶寒也。阳明证俱宜下，唯恶寒中寒为病在经，与太阳合病属表发其汗耳。若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶寒者，白虎证也（正方六十四）。
       又问：有汗出恶寒者，有汗出多而微恶寒者，有头汗出而微恶寒者，何也？仲景云：太阳病，其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也；心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之（正方六十）。阳明病脉迟汗出多，恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤也。（正方一）头汗出而微恶寒者，属少阳，宜小柴胡汤也。（正方二十九）又问：背恶寒者何也？背恶寒有两证：三阳合病背恶寒者，口中不仁，口燥舌干也；少阴病背恶寒者，口中和也，以之。口中不仁、口燥舌干而背恶寒者，白虎加人参汤主之；（正六十五）口中和而背恶寒者，附子汤主之，（正方六八）仍灸之（仲景云：少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之）。
       （六十四）问恶风
       恶风者，卫中四时之虚风，所以恶风也，其人当汗出而脉缓也。数与桂枝汤（正方一）、桂枝加葛根汤（正方十八），使遍体微润连日当自解矣。又有太阳病发汗多，亡阳遂漏不止，卫虚而恶风者，当温其经也。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子也（正方六）。若伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤也（正方二十九）。风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（正方二十二）
       （六十五）问伤寒不得汗
       《甲乙经》云：热病脉常躁盛而不得汗者，此阳脉之极也，死；脉盛躁而得汗者，生。大抵伤寒营卫俱病则无汗，麻黄汤（正方二十）、葛根汤（正方二十六）、大青龙汤（正方三十五）、葱豉汤（杂方七十四）可选而用之。若伤寒连服汤剂而汗不出者，死。如中风法。蒸之，温热之气于外迎之，无不得汗也。薪火烧地良久，扫除去火，可以水洒之，取蚕沙、柏叶、桃叶、糠麸皆可用，相和，铺烧地上，可侧手浓，上铺席，令病患当上卧，温覆之；夏月热，只布单覆之，汗移时立至，俟周身至脚心皆汗，乃用温粉扑止汗，移上床。最得力者，蚕沙、桃、柏叶也；无蚕沙亦得，单桃叶亦得，蒴藿亦可；用麸糠，乃助添令多尔；不用亦得。伤寒亦有气虚不能作汗者。仲景云：脉浮而迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒，宜桂枝麻黄各半汤主之（正方二），阳明病法多汗，反无汗，如虫行皮中状者，此久虚故也，宜术附汤（正方七十）、黄 建中汤（正方三十七）。
       （六十六）问自汗
       伤寒无汗者七证，自汗者九证。太阳伤寒、刚 病、太阴病、少阴病、厥阴病、阴易病、冬阳明病，皆无汗（凡少阴证无汗，类麻黄汤之证，然类麻黄证。脉阴阳俱紧，少阴脉微细为异也。又汗出为阳微。故仲景云：阴不得有汗，脉阴阳俱紧而反汗出为亡阳，属少阴经也）。汗出者九证，卫不和自汗。病患脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫不和也，先其时发汗则愈，属桂枝也。（正方一）太阳病发热汗出者，此为营弱卫强，故汗出，欲救风邪者，宜桂枝汤。又云：病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐也，以卫气不共营气谐故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈。伤风自汗。太阳病，发热汗出恶风，脉缓为中风，属桂枝汤（正方一）。又云：太阳病，项背强几几，反汗出恶风，桂枝加葛根汤（正方十八）主之。
       汗出而渴者，五苓散；（正方六十六）不渴者，茯苓甘草汤。（正五十三）虽然，仲景云：伤风自汗，用桂枝然桂枝汤难用，须是仔细消息之。假令伤风自汗，若脉浮而弱，设当行桂枝汤，服后无桂枝脉息证候而烦者，即不可再服也；若伤风自汗出而小便数者，切不可与桂枝也。仲景云：太阳病自汗，四肢拘急，难以屈伸，若小便难者，可桂枝汤内加附子服之；（正方六）若小便数者，慎不可与桂枝附子汤，宜服芍药甘草汤；（正方五七）若误行桂枝附子攻表，便咽干烦燥，厥逆呕吐，作甘草干姜汤（正五十五）与之，以复其阳；若厥愈足温，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，与调胃承气汤（正四十三），微溏则止其谵语，缘芍药甘草汤主脉浮自汗，小便数者，寸口脉浮为风，大为温风则生微热，虚则两胫挛，小便数，仍汗出，为津液少，不可误用桂枝，宜服芍药甘草补虚退风热通治。误服桂枝汤后。病证仍存者，风温自汗。太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病；若发汗已，身灼名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难，属葳蕤汤，（杂四十五）中湿自汗（《难经》云：何以知伤湿得之？然当喜汗出，不可止。何以言之？肾主湿，故知肾入心为汗出不可止也），中暑自汗（太阳中热者， 是也，其人汗出恶寒，身热而渴，属白虎汤），（正六十四）阳明病自汗不恶寒，反恶热， 然汗自出者，属阳明也。若阳明病汗出多而渴者，不可与五苓散，以汗多胃中燥，猪苓复利其小便故也。故仲景云：阳明病发热汗多者，急下之，阳明病其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，谵语者，属调胃承气汤（正四十三）。虽然，阳明汗多急下，若小便自利者，此为津液内竭，虽尔不可攻之，须自大便导之，宜用蜜煎导法。（正一百十二）阳明病汗出而脉迟，微恶寒者，表未解也，宜桂枝汤。（正方一）阳明法多汗则脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤，（正方二十）亡阳自汗太阳病发汗多，遂漏不止，其人恶风，当温其经，宜桂枝加附子汤。（正方六）伤寒尺寸脉俱紧而汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利，其人热不去，内拘急，四肢疼，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
       汗多不止者，可用温粉扑之。若汗多不止，必恶风烦躁，不得卧者，先服防风白术牡蛎汤（杂二），次服小建中汤，（正三十七）柔 自汗（太阳病发热，脉沉细，摇头口噤，背反张，汗出而不恶寒者，名柔，小续命汤主之也），（杂五十七）霍乱自汗（吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之）。（正七十五）虽然，少阴不得有汗，而少阴亦有反自汗出之证（阴证四肢逆冷，额上及手背冷汗 者，亡阳也）。阳明病法多汗，而阳明亦有反无汗之证，不可不
       （六十七）问头汗出
       病患表实里虚，玄府不开，则阳气上出，汗见于头。凡头汗出者，五内干枯，胞中空虚，津液少也，慎不可下，下之者谓之重虚。然头汗出者，有数证：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦有里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也（小柴胡汤主之）。（正二十九）伤寒五六日，已汗下，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此表未解也（柴胡桂枝干姜汤主之）。（正方三十二）病患但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。五苓散（正六十六）、茵陈汤（正方九十三）。阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊 ，饥不能食，但头汗出者（栀子豉汤主之）。（正四十五）心下紧满，无大热，头汗出者。茯苓汤主之。（杂八十四）仲景云：伤寒心下紧满，无大热，但头汗出者，此名为水结在胸胁，以头汗出，别水结证，小半夏加茯苓汤（杂方八十二）。阳明病，下血谵语者，为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，汗出则愈。汗出谵语者，有燥屎也，过经乃可下也；下之早，语言必乱，以表实里虚故也。
       （六十八）问头疼
       头疼者，阳证也。太阳证头疼，必发热恶寒，无汗者，麻黄汤（正方二十）；有汗者，桂枝汤。若已发汗，或未发汗，头痛如破者，连须葱白汤；（杂七十五）服汤不止者，葛根葱白汤主之。（杂七十六）脉弦细头痛发热者，属少阳也，少阳不可发汗，小柴胡主之。（正二十九）阳明证，头疼，不恶寒，反恶热，胃实故也，阳明气实，故攻头也，调胃承气汤（正四十三）主之。
       仲景云：伤寒不大便，六七日头疼有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，续在表也，当须发汗；若头疼者必衄，属桂枝汤（正方一）。太阴、少阴经从足至胸，俱不至头，唯厥阴经挟胃，属肝，络胆，循喉咙，上颃颡，连目，出额，故太阴、少阴并无头疼之证，仲景只有厥阴一证吴茱萸汤，（正方一百）治干呕、吐涎沫、头疼而已。大抵属三阳者，头疼为多也。孙真人云：阳伤寒者，体热头疼是也；阴伤寒者，不壮热，不头痛是也。若非次头疼，胸中满，及发寒热，脉紧而不大者，即是膈上有涎，宜用瓜蒂末一钱暖水调下，吐涎立愈，又问：病患头疼鼻塞而烦者，何证也？此属湿家，头中寒湿，故鼻塞而头疼也。内瓜蒂末鼻中。则愈，法在发黄门中。
       （六十九）问身体痛（身痒附）
       太阳、少阴、厥阴皆有身体痛，当以外证与脉别之。太阳证表未解，脉浮紧，法当宜以汗解；假令尺脉迟者，不可发汗，何以知其然，营气不足，血少故也。尺脉迟者，先以小建中汤以养之；（正三十七）脉浮者，麻黄汤主之。
       太阳中湿，一身尽痛，发热身黄，小便不利，病患中湿，因而伤风，风湿相搏，一身痛重，是名风湿，当于风湿中求之（麻黄加术汤主之）。（杂方一百二十二）若脉沉自利而身体痛者，阴证也，急当救里，宜四逆汤（正七十五）、附子汤（正六十八）、真武汤（一百五）之类以温之（大抵大便利而身体疼者，当救里；大便如常而身体痛者，急当救表，此不可不知也）。或身重背强，腹中绞痛，咽喉不利，身如被杖者，当作阴毒治之。又问：发汗后身疼痛，脉沉而迟，当用何药？仲景有桂枝加芍药生姜人参新加汤（正方十一），盖为此证也；小建中汤（正三十七），兼治汗后身疼、脉沉而迟者；若霍乱吐泻止而身疼痛不休者，少与桂枝汤（正方一）即愈。《金匮要略》云：疮家虽身体痛，不可发汗，汗出则 。又问：身痒者，何也？脉浮而迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒。太阳病七八日，脉微而恶寒，以阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。小柴胡汤主之；若重反发汗，则气虚，必两耳聋无闻，素无热人，可芍药甘草附子汤；（正七十二）素有热人，可黄 建中汤。（正三十七）面赤有热者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必当痒，宜桂枝麻黄各半汤。（正方二）
       （七十）问筋惕肉 ，头眩身摇
       太阳病发汗不解，发热心悸，头眩，身欲擗地者，属真武汤（正一百五）。大凡发汗过多，即身 动振摇，虚羸之人，微发汗，便有此证，俱宜服真武汤。羸甚者，去芍药，或少用之；有热证恶热药者，去附子，余根据本方加减法详之。伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之（正方五十二），伤寒应发汗，而动气在左，不可发汗，发汗则头眩汗出，筋惕肉 ，此为逆，难治，且先服防风白术牡蛎散（杂方二），次服建中汤。（正三十七）
       （七十一）问喘
       伤寒喘，只有太阳、阳明二证。太阳病头疼发热，身疼恶风，无汗而喘者，宜汗，属麻黄汤（正方二十）桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤也（正二十八）。太阳病下之微喘者，表未解故也，桂枝加浓朴杏子汤也（正方十九）。发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤也。阳明病，汗出不恶寒，腹满而喘，有潮热者宜下，属承气汤（正四十二）然阳明病脉浮无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤。（正方二十）太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。又发汗后饮水多，咳而微喘者，水停心下，肾气乘心故也，小青龙去麻黄加杏仁（正三十六）。小腹满者，去麻黄加茯苓也（正二十六）又问：麻黄主喘，何故去之？此治心下有水而喘，不留汗也，小便不利，小腹满，故去麻黄加茯苓也。
       （七十二）问渴
       脉浮而渴，属太阳。伤寒表不解，心下有水气而渴者，小青龙去半夏加栝蒌根。（正三十六）太阳病，服桂枝，大汗出后，大烦渴者，白虎加人参。（正六十五）脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散（正六十六）。伤寒四五日，身热恶风，胁下满，手足温而渴者，小柴胡去半夏加人参栝蒌根主之。（正二十九）太阳证身体灼热而渴者，为风温，栝蒌根汤及春秋月可与竹叶石膏汤。（正九十三）。阳明病，但头汗出，小便不利，渴引水浆，身必发黄，宜茵陈汤（正九十五）、小柴胡去半夏加人参栝蒌根。（正二十九）伤风寒热，或发热恶风而渴，属少阳。少阳胁下硬，不大便而呕，舌上白苔而渴，小柴胡去半夏加人参栝蒌汤。（正二十九）自利而渴，属少阴。伤寒热入于脏，流于少阴，之经少阴主肾，肾恶燥，故渴而引饮，少阴下利，咳而呕渴，猪苓汤主之（正六十七）。下利欲饮水者，以有热也，白头翁汤主之。（正方一百八）切戒，太阳证无汗而渴者，不可与白虎汤。仲景云：渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤。脉浮发热无汗，是表未解也，不可与白虎汤，薏苡、小青龙去半夏加栝蒌也。（正方三十六）伤寒四五日，身热恶风，胁下满，手足温而渴者，小柴胡去半夏加人参栝蒌也。（正二十九）阳明证汗多而渴者，不可与五苓散。汗多中燥，猪苓复利其小便故也，薏苡竹叶汤可与之。仲景云：阳明病发作有时，汗出多者，急下也。太阳病渴，终不可与白虎耶？太阳证得汗后，脉洪大而渴者，方可与之也。阳明病渴，终不可与五苓耶？阴明证小便不利，汗少脉浮而渴者，方可与之。此皆仲景之妙法也（仲景猪苓汤证，亦云脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之）。（正六十七）凡病，非大渴不可与水，若小渴咽干者，只小呷滋润之，令胃中和。若大渴烦躁甚，能饮一斗者，与五升饮之；若全不与，则干燥无由作汗。发喘而死，常人见因渴饮水得汗，小渴遂剧饮之，致停饮心下，满结喘死者甚众，当以五苓散（正六十六）。或陷胸丸（正三十九）与之。《金匮要略》云：得时气至五六日而渴欲饮水不能多，不当与也。何者？以腹中热尚少，不能消之，便更为人作病矣。至七八日大渴欲饮水，犹当根据证与之，常令不足，勿极意也。凡人但见仲景云：得病反能饮水，此为欲愈，遂小渴者，乃强饮之，因成其祸，不可胜数。大抵伤寒水气，皆因饮水过多所致。水停心下，气上乘心，则为悸为喘；结于胸胁，则为水结胸；胃中虚冷，则为呕为哕；冷气相搏，则为噎；上迫于肺则为咳；渍入肠中，则为利；邪热所薄，蓄于下焦，则为小便不利，小腹满，或里急；溢于皮肤，则为肿。若阳毒倍常躁盛，大渴者，黑奴丸主之（杂方二十）。中暑伏热深，累取不瘥，其人发渴不已，酒蒸黄连丸主之。（杂七十九）
       （七十三）问鼻衄
       伤寒太阳证，衄血者乃解，盖阳气重故也。仲景所谓阳盛则衄。若脉浮紧无汗，服麻黄汤（正方二十）不中病，其人发烦目瞑，剧者必衄，小衄而脉尚浮紧者，宜再与麻黄汤也；衄后脉已微者，不可行麻黄汤也。若脉浮自汗，服桂枝汤不中病，桂枝证尚在，必头疼甚而致衄，小衄而脉尚浮者，宜再与桂枝也；衄后脉已微者，不可行桂枝汤也。大抵伤寒衄血不可发汗者，为脉微故也。治法，衄家不可发汗，汗出额上陷，脉紧急，直视不能瞬，不得眠。然而无汗而衄，脉尚浮紧者，须再与麻黄汤；有汗而衄，脉尚浮缓者，须再与桂枝汤。脉已微者，黄芩芍药汤（杂七十八）、犀角地黄汤。衄血不止者，茅花汤。（杂方八十）若衄而渴，心烦，饮则吐水，先服五苓散（正方六六），次服竹叶汤（正九十五）。又问：阴证有衄血者乎？阴证自无热，何缘有衄？若少阴病，但厥无汗，强发之必动血，未知从何道出，或从口鼻，或从耳目，是谓下厥上竭，为难治。
       （七十四）问腹满身重，难以转侧，口中不仁，面垢谵语遗尿。
       此三阳经合病也，白虎汤主之。（正六十四）不可发汗，汗之则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷；若自汗者，白虎加人参也。（正六十五）又第二问论合病。