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金匮发微-腹满寒疝宿食病脉证治第十

  • 文章导读:金匮发微-腹满寒疝宿食病脉证治第十

           趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两肢疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
           趺阳脉在足背,为胃脉根,其脉当滑大而和,今以微弦之脉见于趺阳,是谓阴邪上逆,是生胀满,譬之裘水坚冰,沃以沸汤,犹恐不济,稍事迟疑,则若然崩裂矣。所以然者,寒之力百倍于热也,是故寒入太阴,则腹满,不满亦必痰涎壅阻,浸成痼瘕,而大便不通,寒水上逆,则水道不行而两肢疼痛,两肢为下焦水道从出之路,寒水膨则腰中痛,引两肢,所谓虚寒从下上者,为水邪将上干阳位也,仲师但言温药服之而未出方治,称意当用大黄细辛汤,所以然者,以腹满兼有寒痰故也。(门人俞哲生腹满脉弦者无宿食,宜附子粳米汤,便难者有宿食,故宜温下,亦通)
           病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之,舌黄未下者下之,黄自去。
           同一腹满,要有阴寒宿食之辨,宿食则按之而痛,不按亦痛,阴寒亦时而痛,按则痛止,然证情时有变化,不当有先入之见,予曾与丁济华治肉铺范姓一证,始病喜按,既服四逆汤而愈矣。翌日剧痛,按之益甚,济华决为大承气证,书方授之,明曰,问其蛭愈矣,又与陈中权黄彖鼎诊药姓女孩,始病腹满不食,渴饮不寐,既下而愈矣,翌日病者热甚,予乘夜往诊,脉虚弦而面戴阳,乃用附子理中汤,一剂而瘥,可见腹满一证,固有始病虚寒得温药而转实者,亦有本为实证,下后阴寒乘虚而上越者,倘轨而不化,正恐误人不浅也,至于舌苔黄厚或焦黑,大承气一下即愈,此庸工能知不具论。腹满时减,复如故此为寒,当与温药。
           腹满不减,减不足言,仲师既出大承气方治矣,此却以时减时满为寒,知虚实之言辨,即在减与不减矣,尽宿食有形,阴寒无形,有形者不能减,无形者,能减,此人之所易知也,当视同乡章向青腹满证,病经半载,马泽人投以熟附子,则稍减,予改用生附子三钱,佐以干姜白术,五六剂减其太半,六月中至上海,以方示恽钱樵,以为不必再服,由恽处方服之,无效,后赴丹阳访贺医,乃用海参汤、韭菜子等味,曰及此湿令治愈,乃不复发,回江阴后,服至十余剂,病乃大痊,乃知去病方治,不可太过也。
           病者痿黄,燥而不渴,胸中寒实,而利不止者死。
           病者痿黄,寒湿之象也,燥而不渴,寒湿隔于中脘,胃中无热而津不上输也,胸中寒实而利下不止,是为上下俱寒,生阳俱绝,故仲师以为必死,然用大剂术附以回阳,用去湿之赤石脂,禹余粮以止涩下焦,或亦当挽救一二也。
           寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。
           寸口脉弦者,即太阳病,浮紧之脉,太阳之脉,出脑下项夹背脊抵腰中,太阳本寒,入里,故齐下拘急而痛,啬啬恶寒,病在皮毛,此当用葛根汤,使下陷之寒邪循经上出而外运皮毛,便当一汗而愈,尽齐下之拘急,原待于项背强也,夫中寒家喜欠,其人清涕出,发热,色和者善嚏。
           中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。
           寒有微甚不同,轻者在肺,是为表寒,重者在肚,是为里寒,不日在肚者,以太阳寒水与太阴湿土混杂病,在脾而不在胃也,胃气郁而欲伸,故喜欠。肺窍之气,经寒化水,故清涕出,善嚏者,清寒入肺窍,肺中热气与之相冲激也,骨中之血与寒相抗,故发热,寒不入营,故色和,此证俗名伤风。以荆防姜苏煎薰头面而即愈者也,但失此不治,寒水陷入太阴,即病下利,寒入于里,不得外泄,故欲嚏不得,此时惟有重用五苓散,使水气从小便出,庶为近之,所谓因势利导也。
           夫瘦人绕脐痛,必有风冷,杀气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞。
           风邪挟寒,由肌腠入,则脾阳为之不运,表受风寒者,多不欲食,此杀气所由停也,杀气停则浊不行,故绕脐痛,此寒积也。治此者即宜四逆理中,否则亦当温下,若误用寒凉,则气必上冲,所以然者,宿食去而风寒不去也,按太阳篇下之后,气上冲者,可与桂枝汤,不上冲者,不得与之,所以然者,气上冲,则负邪不因下而陷,故仍宜村枝汤,若不上冲而心下痞,便当斟酌虚实,而用泻心汤矣。
           病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之
           厚朴七物汤方
           厚朴半斤 甘草大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两
           上七味以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服,呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤
           解外与攻里同治,此俗医所诃,系为厉禁者也,病见腹满发热是为表里同病,十日脉数,饮食如故,则里实未甚,而表邪未去,表邪为风,故用中风证之桂枝汤而去芍药,里实为大便硬,故用和燥气之小承气汤,此仲师参变方治,不从先表后里之例者也,辛未秋七月,予治虹雨庙弄,吴姓小儿,曾用此方,下后热退腹减,疑用补脾温中法,病家不信,后仍见虚肿,延至八月而死,可惜也(下后脾虚,则气易胀,虚而寒气乘之,则寒亦能胀,)腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之
           附子粳米汤方
           附子一枚炮 半夏、粳米各半升 甘草一两 大枣十枚
           上五味,以水八升煮取,米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
           此中阳将败,水寒上逆之证也,寒乘中气之虚,故曰寒气,水走肠间,故雷鸣,寒气结于太阴部分,故切痛,切痛者沉著而不浮也,胸胁逆满而呕吐者,阳虚于上而肾藏虚寒,乘中阳之虚而上越也,附子粳米汤用炮附子一枚以回肾阳,用粳米、甘草大枣以扶中气,复加半夏以降卫逆,肾阳复则虚寒之上逆者息矣,中气实则雷鸣切痛止矣,卫逆降则胸胁逆满呕吐平矣。或谓腹中雷鸣为有水,故纳生半夏以去水,寒气在腹故切痛,故用附子以定痛,说殊有理,并存之。
           痛而闭者,厚朴三物汤主之
           厚朴三物汤方
           厚朴八两 大黄四两 枳实五枚
           上三味,以水一斗二升,先煮二味取五升,内大黄煮取三升,温池一升,以利为度。
           病腹满发热,为表里同病,故参用桂枝汤以解外。若但见腹痛便闭而不发热,厚朴三物汤已足通大便之闭,一下而腹痛自止矣。按此方即小承气汤,惟厚朴较重耳。
           按下心下满者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤(大柴胡汤方,柴胡半斤,黄芩、芍药各三两,半夏半斤,枳实四枚,大黄二两,大枣十二枚,生姜五两,上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服)
           今日之世家,莫不知大柴胡汤为少阳阳明合病方治,而仲师乃以治心下满痛,心下当胃之上口,满痛为胃家实,非心尽关少阳,此大可疑也,不知小柴胡汤本属太阳标阳下陷方治,按伤寒之例,太阳病汗下利小便亡其津液。则转属阳明,汗出不澈者,亦转属阳明,一为寒水发泄太尽,一为标热下陷,故心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之,发热汗出心下痞硬,呕吐下利者,大柴胡汤主之,可见太阳将传阳明,其病心见于心下矣,此心下满痛所以宜大柴胡汤,亦犹心下痞硬,呕吐下利者之宜大柴胡汤,皆为标热下陷而设,初不关于少阳也。
           腹满不灭,灭不足言,当下之,宜大承气汤(大承气汤方见伤寒阳明篇,又见痉病)
           说详腹满时灭,条并见伤寒阳明篇
           心中大寒痛,呕不能饮食,腹中满,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近者,大建中汤主之。
           大建中汤方
           蜀椒二合炒去汁 干姜四两 人参一两
           上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取二升,分温再服,如一烦顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜粥,温覆之。
           阳气痹于上,则阴寒乘于下,心胸本清阳气衰而寒气从之,因而作痛,寒入于胃,则呕而不能饮食,寒入太阴则腹中满,寒气结于少腹,一似天寒瓶水冻而欲裂,于是上冲皮起,见有头足,上下俱痛而不可触近,此病于脾胃特重用大建中汤,干姜经温脾,人参以滋胃,加饴糖以缓痛,饮热粥以和中,特君蜀椒以消下寒,不待附子乌头,便已如东风解冻矣。
           胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子
           大黄附子汤方
           大黄三两 附子三枚 细辛二两
           上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里进一服。
           弦为阴脉,主肾虚而寒动于中,寒水上逆则为水气,为饮邪,阳虚于上,则为胸痹,为腹满,寒疝,本条云,胁下偏痛发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤,夫胁下偏痛,可以知为寒水凝结,发热似有表证,何以知其当下,诊病者要不可无定识也,胁下为肾,属中下二焦水道之关键(由中焦而上出胸中,上接肺阴,出皮毛为汗,肺气下行,津液还入胃中,滋溉大肠,余则由齐下肾藏走下焦,输泄膀胱为溺)
           水道阻于关键,故胁下痛,伤寒误下成痞,足为旁证,卧者平时偏著之处,即为痛处,所以然者,则气凝也,阴寒内据,则浮阳外泄,阴寒不破,则孤阳无归,弦数者当下其寒也,方中附子细辛以去寒而降逆,行水而止痛,更得大黄以利之,则寒之凝瘀者,破而胁下水逆通矣,内经云,痛则不通,禀其然乎。
           寒气厥逆,赤丸主之
           赤丸方
           乌头二两炮 茯苓四两 细辛一两 半夏四两
           上四味,末之,内真朱为色,炼蜜为丸,如麻子大,先食饮,酒下三丸,日再夜一服,不知,稍增之,以知为度。
           寒气厥逆,此四逆汤证也,然则仲师何以不用四逆汤而用赤丸,知此意者,方可与论赤丸功用,尽汤剂过而不留,可治新病,不可以治痼疾,且同一厥逆,四逆汤证,脉必微细,赤丸证脉必沉弦,所以然者,伤寒太阴少阴,不必有水气,而寒气厥逆即从水气得之,肾虚于下,寒水迫于上,因病腹满,阳气不达四肢,乃一变而为厥逆,方用炮乌头二两,茯苓四两(茯苓无真者,惟浙苓为野山所产,但不出省,云南产更少)细辛一两,生半夏四两,朱砂为色,取其多,炼蜜成丸,但取其足用也,方治重在利水降逆,便可知厥逆由于水寒,即乌头细辛有回阳功用,实变足以行水而下痰,朱砂含有铁质,足以补血镇心,使水气不得上越,丸之分量不可知。如麻子大则甚小,每服三丸,日再服,夜一服者,欲其缓经留中,使得渐拔病根也,此则用丸之旨也。
           腹满,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪下相搏,即为寒疝,寒疝绕脐痛,若发则白津出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之
           大乌头煎方
           乌头大者五枚熬去皮不必咀
           上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人五合,不差,明日更服,不可一日更服。
           个人用附子,热者能用一钱,已为彼善于此,至于生附用至三钱,已令人咋舌,况在乌头,脱遇重证,有坐视其死耳,又其甚者,已不能用,而又禁病者之服,非惟寡识,抑双不仁,予读金匮至大乌头煎及乌头桂枝汤,为之废书三欢。乌头药力大,于附子干者小,干附子一枚合今权三钱有奇,五枚当得今权一两半,以水三升煮取一升,去滓,纳蜜二升,煎令水气尽,取二升,乌头之膏液,固已尽入于蜜,强人服七合则为三之一,弱人五合则为四之一,不差者,明日更服,何常不慎之又慎,仲师卒毅然用此者,正以危急之证,非此不能救死也。夫寒疝所由成,大率表阳不达,而阴寒内乘,阳衰于外,故恶寒而脉弦,阴乘于内,故不欲食而脉紧,表寒与里寒并居,然后绕脐急痛,发为寒疝,阴寒内迫,至于白津下泄,剥之上九几不得硕果,之孤县设非大破阴寒,此证将成不救,此予所以苦口相生,原天下有心人奉仲师为瓣香者也。
           寒疝腹中痛及胁,痛里急者,当归生姜羊肉汤主之
           当归生姜羊肉汤方
           当归三两 生姜五两 羊肉一斤
           上三味以水八升,煮取三升,温服七合,日三服,若寒多加生姜,成二斤,痛多而而呕者,加橘皮二两,白术两,加生姜者亦加水五升,煮取三升,二合服之
           人体血分多则生热,水分多则生寒,腹为足太阴部分,脾为统血之藏,水胜血寒,则腹痛,胁下足少阴部分,肾为寒水之藏,水气太盛,则胁痛而里急,当归生姜羊肉汤,当归羊肉以补血,生姜以散寒而其痛自止,虚寒甚者,可于方加生附子一枚,不但如仲师方后所载痛多而呕者加橘皮,白术已也,(此为妇科温经补血良剂,另详)
           寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,炙刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之
           抵当乌头桂枝汤方
           乌头五枚
           上一味,以蜜二升煎,减半去滓,以桂枝汤五合解之
           令得一升后,初服五合,不知即服三合,又不知,复加至五合,其知者,如醉状,得吐者为中病。
           腹痛逆冷,手足不仁,身疼痛,视大乌头煎一证,似为稍缓,按伤寒论,凡身疼痛而无里证者,用麻黄汤以解表,兼里证而欲使之外达者,则用桂枝汤以解肌,乌头桂枝汤用乌头煎以回里阳,复加桂枝汤以救表阳,以蜜二升煎减半煮,煎去蜜之半而止,复减其半,而取桂枝汤之半数相加,合得一升而又仅服五合,不知更服三合,又不知,更服五合,岂不慎 之又慎,最后却云其知者如醉状,得吐者为中病,此非亲验者不能言,尽乌头性同附子,麻醉甚于附子,服后遍身麻木,欲言不得,欲坐不得,欲卧不得,胸中跳荡不宁,神智沉冥,如中酒状顷之,寒痰从口一涌而出,胸膈便舒,手足温而身痛止矣,服生附子者,往往有此见象,予与长妇昭华,俱以亲试而识之,但昭华因痰饮服之,则呕痰而愈,予以寒利服之,则大泄而愈,要其为麻醉则一也
           其脉数为阳热,为气,紧弦为阴寒,为水,惟其独阴无阳,故脉如弓弦,按之不移者,言其紧张,搏指,尽虽有歧出之脉,要当以弦脉为准,此正如航海南针,随所往而不迷所向,故无论脉弦而数,脉紧大而迟,脉大而紧,皆当以温药下之,而浮阳之数与大,俱可不问矣,仲师但言当下其寒,心中坚,阳中有阴,未出方治,陈修园以为即大黄附子汤,殆不诬也。
           问曰,人病有宿食,何以别之,师曰,寸口脉浮而大,按之反啬,尺中亦微而啬,故知有宿食,大承气汤主之,脉数而滑者实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。下利不欲食者,此有宿食,当下之宜大承气汤(大承气汤方,见伤寒阳明篇,又见痉病)
           予每见脉滑数及下利不欲食者,既莫不以大承气汤为主治之方矣,此脉证之易知也,凡人胸腹上下有凝滞之处,其脉必滑,是故湿痰多者其脉滑,妊娠者其脉滑中有所阻,而气反有余也,下利不欲食,其人必不渴饮,阙上痛不寐,或心痞闷及腹痛,拒按诸证,惟寸口浮大,按之反啬,尺中微而啬者,最为难辨,尽浊阴不降,阳气不宣,故脉啬,寸口脉大者,肺与大肠为表里,腑气不通,肺中吸入之气格而不受,故寸口独大,此可见吸引必促啬者,凝滞之象,按之反啬,即可见腑滞不行,合之尺中之微而啬,益可决为当下之证矣。按伤寒阳明篇有谵语,潮热,脉滑疾服小承气汤,不转矢气,脉反微啬者为难治,彼惟不见浮大,而但见微啬,故为里虚,此则寸口浮大,气不下达,故知为宿食也,宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散(瓜蒂散方,瓜蒂一分熬黄,赤小豆二分蒸,上二味杵为散,以香豉七合煮取汁,各散一钱匕,温服之,不吐者少加之,以挟吐为度而止)宿食在上脘,其气痞闷而不通,下不入于小肠,留积中脘,梗塞而不能下,非引而越之,使之倾吐而出,则胃气不降而新杀不纳,故宜瓜蒂散以吐之,尽此证必有寒痰,故伤寒论谓之胸有寒,可见宿食所以留积上脘者,为湿痰所格故也。
           脉紧如转索无常者,宿食也
           脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也
           宿食而见啬脉,已不易辨,至于紧脉,则尤在疑似之间,紧为表寒,惟表寒之紧,按之益紧,惟宿食之脉,则如转索无常,忽悬忽紧,亦有因外感风寒而停食者,其脉亦冯,其头必痛,此头痛为矢气上冲,一经下后,当得微汗,头痛止而风寒亦散矣,此予在苏垣亲验之。

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