伤寒发微-痉湿曷篇

       伤寒所致太阳病。痉湿曷三种。宜应别论。以为与伤寒相似。故此见之。
       痉证有太阳。有阳明。湿证有太阴。有太阳。中热中渴。虽初病恶寒。而实与伤寒有别。仲师列三证于伤寒之后。正欲使人辨于疑似之间耳。
       太阳病。发热无汗。恶塞者。名曰刚痉（此条订证。）
       太阳病发热汗出。不恶寒者。名曰柔痉。
       痉。原作痊。陈修圆金匮浅注以为痉之误。是也。然何以有刚柔痉之别。盖人之一身。血热而水寒。发热则血热胜。无汗则水气未泄。伤寒之证。无汗者多恶寒。则无汗之胜。正不得云反恶寒。无汗者表实。水气遏于外。脉络张于内。两不相下。故曰刚痉。若发热汗出不恶寒。则表气已疏。无筋紧张之象。故曰柔痉。
       太阳病。发热。脉沉细者。名曰痉。为难治。（此条订证）
       此节节末。当好金匮补出为难治三字。传为认脱也。发热无汗者脉。搏必浮紧。有汗者。脉必缓。若一见沉脉。便是痉证。故同一发热有汗之太阳证。而脉反沉迟。即为柔痉。而于桂枝汤本方内。加生津之栝蒌根以濡其筋脉。然本条之脉沉而细。为标热本寒。亦宜栝蒌桂枝汤加附子以温经。而其证当愈。盖里气不温则水寒不能化气。无生津之药。不能外濡筋脉。若徒恃桂枝以解肌。正恐津液加耗。而益增强急。故曰难治。非谓此证之不治也。
       太阳病。发汗太多。因致痉。
       太阳之病。有失表而传阳明者。亦有汗液太泄而传阳明者。伤寒如此。痉证亦然。惟筋脉强急。则为痉证所蜀异。而要亦未裳不同。曾见燥实之阳明证。亦有两足拘变不能复地者。又有从髀关下经伏兔牵右膝而不伸者。经之要大承气汤证。可以悟发汗致痉之大旨矣。
       病者身热足寒。颈项强急。恶寒时头热。面赤。独头动摇。卒口噤。背反张者。痉病也。
       此节前后绝然二证。不可以混治。身热足寒颈项强急恶寒。为无汗之刚痉。属太阳能。即金匮所谓葛根汤主之者是也。时头热。至背反张。肠胃及筋脉俱燥。为痉病最剧之证。属阳明。即金匮所谓与承气汤者是也。中风本先发热。风从上受。而不及于下。故身热而足寒。颈项强急。为风寒袭经终。恶寒者。表未解也。此葛根汤方治。所为寓生津于发汗之中者也。若夫胃热上薰。则头热而面赤。热邪郁于脑部。则目脉赤。血热挟风。循神经上冲颠顶。则独头动摇。牙龈筋脉。以液涸而强急。故卒口噤。燥矢郁于内。筋脉变于外。故背反张。大承气汤方治。所为急下存阴。而间不容发者也。
       太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名湿痹。湿痹之候。其人小便不利。大便反快。但当其小便。同经云。湿流关节。又云。湿胜则濡泻。故关节疼痛而烦。小便不利。大便反快者。名曰湿痹。痹者。闭塞不通之谓。痹于外。则毛孔塞 而汗液不通。譬之不毛之地。蒸气内郁。痹于内。则下焦拥而小便不利。譬之浊秽之淖。涓滴不流。表气不达。则水气窜于节介。空隙处。筋络受其浸。权始则竣疼。继则烦热。里气不通。则三焦水气与膏液并居阻其肾藏。输尿之上源粘腻。而不泄。水乃上泛窜入回肠而大便反快。脉沉而细者。太阳之气不能外内之明证也。师言小便不利大便反快但当利其小便。此特据湿痹下焦言之耳。若但见关节疼痛而烦则湿痹在腰以上。但发其汗即愈。此可于风湿相搏节领悟之。
       湿家之为病。一身尽疼。发热。身色如似熏钠。
       内经云。脾藏湿。又云脾主肌肉。一身尽疼者。太阳阳气不宣。肌肉为滋腻之邪所闭塞。血分热度蕴蒸于内。则发为表热。而身色熏钠黄。大便坚。小便利者。宜桂枝附子汤去桂加术。小便不利者。宜麻黄加术汤。已详阳明系在太阴条。若八九日间贱然汗出者。大便必硬。宜茵陈蒿汤。
       湿家其人但头汗出。背强。欲得被复向火。若下之早。则哕。胸满。小便不利。舌上如胎。以丹田有热。胸中有寒。渴欲得水而不能饮。口燥烦也。
       湿家之为病。外痹于毛孔。内痹于下焦。前条已详之矣。痹于毛孔。故表汗不泄而但头汗出。痹于下焦。积垢淤塞水道而小便不利。邪入太阳经输。故背强。寒水郁于毛孔之内。帮欲得被复向火。此时表寒未解。下之太早。则太阳寒水内陷胸膈。寒湿在里故呃而胸满。太阳标阳以误下而陷入膀胱。故丹田有热。舌上如苔者。以上湿下热惟之。必白腻而兼有黄色也。热在下焦。蒸气上薄阳明。故渴欲饮水。湿在上膈。故不能饮。口燥而心烦。溃溃无奈何之象也。此证出于误下。师不立方。陈修圆以黄连汤补之。最为近理。鄙意于原方加吴茱萸以止呃。似较周密。盖呃为寒呃。非竹茹橘皮汤所能止也。
       湿家。下之。额上汗出。微喘。小便利者。死。若下利不止者亦死。
       太阴湿证。本属虚寒。血分热度最低。所忌阳气外脱。阴液内亡。所异大便溏泄畅适。则粘滞之腐秽当去。小便一利。其病当愈。而非太阳将传阳明上湿下燥者可比。若一经误下。无论经粘滞之秽物。如胶痰粘著肠胃。非芒硝大黄一过之力能尽。而下后血热不能外达。或转致阴阳离决。阳上脱。则额上汗出微喘。小便复利者。必死。其阳脱而阴复不守也。阴气脱。则下利不止而亦死。为其回肠旋折之处。不复留顿里阳。不能运化水气而阴气下绝也。
       问曰蚬湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云此可发汗。汗之病不愈者。何也。答曰。发其汗。汗大出。但风气去。湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。
       太阳之证。身疼痛者。救表皆宜麻黄汤。惟湿证则非一汗所能愈。以太阳与太阴同病也。故治湿证。但有麻黄加术汤。麻黄杏仁甘草薏苡汤。表里同治。然后风湿俱去。此风湿初病无汗之治法也。但方治固宜抉择。寒病向愈。亦贵有天阳之助。师言值天阴下雨不止。医发其汗。汗大出。风气去。湿气在。故不愈者。一以见麻黄汤之不合于风湿。一以见发汗之必当其时。地中水气上蒸。空中水气下降。人体中粘滞不化之湿。方且应天时而发故有天将雨而足先痒者。亦有当雨而肚腹胀满者。乃又虚其毛孔。以为受湿之地开门揖盗是表里两受其困也。即使风湿并治。期病者微汗而解。且犹不愈。况令汗大泄乎。但此特为风湿无汗者言之耳。若夫汗出严恶性循环风。及身体疼烦不能自转侧，骨节疼烦掣不得屈伸。近之一则痛剧者。金匮另有方治。不在此条例。
       湿家病。身上疼痛。发热。面黄而喘。头痛。鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。复中和。无病。病在头中寒湿。故鼻塞。内药鼻中则愈。
       湿病上半身疼痛。虽非一身尽疼者可比。要为湿伤肌肉。肌肉为络脉所聚。血热与邪相抗。因而发热。湿家身色本黄。湿在上体。故但面黄。湿困肌理而伤及肺气。因而喘息。头痛鼻塞而烦。脑气为风湿所阻也。脉不沉细而大。则证象在表。其为当发汗与否尚未可定。观其尚能饮食。腹中无病。但见头痛鼻塞。即可知为风中于脑。吾乡陈葆厚先生每用细辛薄荷豆蔻研末。令病者吸入鼻中。时有小效。此亦红领纳药鼻中之意也。然此证风中于脑。湿凝而气阻。似不如用荆芥防风蔓荆子紫苏蝉衣等煎汤。薰令汗出。似较纳药鼻中为胜。并附存之。
       病者一身尽疼。发热。日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。
       风伤皮毛。寒伤肌腠。乃病身疼。内经所谓形寒饮冷则伤肺者。此证是也。盖风寒由表入肌。汗液未泄者。悉凝聚而成寒湿。湿伤肌肉。故一身尽疼。卫气外闭。营血内抗。是生表热。此即前条法当汗出而解之证。若疼痛甚者。宜桂枝麻黄各半汤。若表热甚者。宜桂枝二越婢一汤。或用麻黄加术汤。随证酌剂可也。
       太阳中热者。喝是也。其人汗出恶寒。身热而渴也。
       近日市医动称伏气此谬论也。夫太阳篇中。既明言太阳温病矣。此更言太阳能中热。太阳中喝。可见六气外感。断无伏气可言。如内经所言。病伤寒而成热者。先夏至为病温。后夏至为病暑。不过谓一二日间。寒病化热。非谓冬令之伤寒久伏而化热也。不然。伤寒三候阳明脉大失时不治有津液枯竭而死者。正恐当夏至前后而墓草茺矣。故曰言伏气者谬也。蝎之为义。从日渴者。谓暴于日中而渴也。今有暴于烈日之中燥渴不止者。计惟以凉水徐与之。使不伤其正气。设有医者在旁。津津而谈伏气则乡愚皆笑之矣。谓明系今日所受之病，何医生言隔年事也。夏令皮毛开泄。热邪直中肌腠。肌腠受灼。故汗出。所以恶寒者。皮毛虚而风犯之也。身热而渴。汗出则津液少而血分增热。故肌肉俱热。胃汁外散。故渴也。此证仲景用人参白虎汤。与太阳篇渴欲饮水及口燥渴心烦皆微恶寒者同法。可见本条之恶寒。正与太阳篇之微恶寒同。明者辨之。
       太阳中喝者。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。
       有阳热之中喝。有阴寒之中喝。太阳中喝固属热证。至于身热疼重。脉微弱。便可决为湿困脾阳。脾主肌肉。天阳外迫故身热。寒湿拥阻肌理故疼重。人身之毛孔一日不死。则一日悍气外泄。不能不受水然则师云夏月伤冷水水行皮中所致。其旨安在。盖畏热之人。日以凉水浸灌。则皮中汗液悉化寒水可知。水行。皮中者。为本体汗液外受凉。水所化而非皮毛之可以进水也。皮毛无汗。阳气不得外泄。肌肉困于水湿。血热被压。故脉微弱。仲师于金匮出一物瓜蒂汤。历来注家。不知其效用。予治新北门永兴隆板箱顾五郎亲见试之。时甲子六月也。予甫临病者卧榻病者。默默不语。身重不通牒在转侧。诊其脉则微弱。证情略同太阳中喝。独一呕吐。巧其病因。始则饮高梁大醉。醉后口喝。继以井水浸香瓜五六枚。卒然晕倒。因念酒性外发。遏以凉水浸瓜。凉气内薄。湿乃并入肌腠。此与伤冷水水行皮中正复相似。予乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚。煎汤进之。入口不吐。须臾尽一瓯。再索再进。病者即沉沉睡。逼身微汗。迫醒而诸恙愈矣。
       太阳中喝者。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已。沥沥然毛耸。手足逆冷。小有劳。身即热。口开前板齿燥。若发汗则恶寒甚。加温针发热甚。数下则淋甚。
       发热恶寒。身重而疼痛。小便已。沥沥然毛耸。手足逆冷。全似太阳表寒证。所异者。脉不见浮紧而见弦细芤迟耳卫虚故弦细。营虚故芤迟。见此脉者。不当汗下。全书成例具在。不可诬也。小工劳。身即热。口开前板齿燥。则阴虚之的证矣。然但凭证象而论。恶寒身痛似麻黄证。身热口开前板齿燥似承气证。然卫阳本虚之人。发汗则其表益虚。故恶寒甚。以营阴本虚之人。下之则重伤其阴而淋甚。以阴亏之人而加温针。故发热甚。此证忌被火与太阳温病绝相类。所不同者。营卫两虚耳。故脉证不同如此。按此亦人参白虎汤证。若西瓜汁梨汁荷叶露银花露。并可用之以解渴也。