伤寒发微-霍乱篇

       问曰。病有霍乱者何。答曰。呕吐而利。是名霍乱。
       病之有霍乱也。始见于汉书严助传。所谓夏月暑时。欧泄霍乱之病相随属者是也。其病南方为甚至。西北高燥之地。实所罕见。盖地气卑湿遇天时阳气外张。蒸气之人益炽。汗泄太甚至则营热燥渴。渴则冷饮。设饱食之后。继以冷食譬之冷茶与热茶挽和。冷嘲热讽羹与热羹挽和。不旋踵即泛沤。上下动摇。已成臭恶之物。此无他。热者有气。冷者无气。冷加于热则气不行。湿蕴于内。湿蕴则宿食。朽腐糟粕。冒于上水湿渍于下。中气忽然倒乱浊气反开。清气反降。上欧而下泄矣。故知霍乱之名。专以吐利交作言之。近世医家。遇不吐不利之证。漫以干霍乱为名。不可解也。
       问曰。病发热头痛身疼恶寒吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利复更发热也。
       前节既以呕吐而利为霍乱之定名。此为不兼他证者言之。犹易辨也。若见发热头痛身疼恶寒而仍兼吐利者。则易与太阳伤寒相混。促师恐人不辨其为霍乱。而漫以麻黄葛枝二汤为治。故设问答以明之。使人知旋治之缓急。此亦太阳篇先救其里。后身疼之例也。故无论表里同病。及吐利而表证仍在者。皆当后救其表。此伤寒霍乱之所同。不可以混治者也。自以所谓利止更复发热者。谓先治其里吐利而表证仍在也。此即先本后标之例也。谨按五月阴气生于黄泉之下。至六月则为二阴。七月则为三阴。虽天时甚热诚则人身胸腹。按之常冷。与井水相应。是为伏阴。加以长夏湿土司令。瓜果冷饮混投伏阴部分。皆足以伤中气。况大汗旁泄之期。皮毛大开。书苦炎热。夜中贪凉。风露必乘其虚而闭遏汗孔。由是三焦水气。与未尽之魄汗。混杂为一。表气不通。则兼病伤寒。中气不通。则吐利交作。治以四逆理中。药剂太轻。尚恐不及。以致四肢逆冷无脉而死。予友丁甘仁每论及此。为之痛恨。无如近世市医不知天时。不通易理。创为霍乱新论。多用苓连苦寒之品。中气已败。而医更败之。则是不死于天时。不死于病。而死于医也。往年章次公治杨志一病。曾论及此。因附存之。问变有浮阳在上。阴寒在下。须热药冷服而始受者。又有浮热上冲。必先投萸连折其气。始能受热药者。要其为里寒则一。是在临证时明辨之耳。
       伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日至阴经。阳转入阴。必利。本哎下利者。不可治也。欲似大便而反矢气。仍不利者。此属阳明也。便必鞭。十三日愈。所以然者。经尽故也（此条订正）
       伤寒其脉微涩。此在三阴篇中。原为四逆汤证。所以然者。体温弱而结液不能化气。水盛而血寒也。本是霍乱。今是伤寒。即承上节利止更发热言之。谓霍乱止而表证仍在也。设当其发热恶寒头痛身疼在太阳之时。即用麻黄加术汤救其表。则不难一汗而愈。惟其失此不治。四五日后。太阳水气合并太阴。转闻过则喜寒湿下利。然则上转入阴。当为阳转入阴之误。谓其由太阳失表。转入太阴。盖即阳去入阴之说也。日本呕下利者。不可治。非谓其必死也。谓其上热下寒。不可专治下利也。此证欲治下利。必用热药。格于上热。而入口即吐。当奈何。故上热轻者。有热药冷服之治。或用黄连汤。温凉并进。或白通汤中加入人尿猪胆汁。降呕逆而兼温里寒。此皆不可治治法也。惟三阴之证。独阴则死。加阳则生。故必转属阳明。湿尽便硬。然后当愈。日欲似大便反矢气仍不利者。湿尽之明证也。霍乱之证。起于暑令。与中风同。以六日为一候。十三日为阳明经过之一日。故十三日愈。下文所谓过之一日当愈也。
       下利后。当便鞭。鞭则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。
       霍乱一证。本属吐利。则便硬为难。若大便转燥。则寒湿除而中阳当复。故能食以便硬为期。日今反不能食。到后经中颇能食。谓三候之少阳十八期内也。当传少阳。而胃底消食之胆汁当盛。故偏能食。惟期属阳明者。愈期在阳明期后一日。即上文所谓十三日。十三日不愈。或至过经四五日而愈者。阳气之回复。当兼系少阳阳明也。
       利止。恶寒脉微。而复利。亡血也。四逆加人参汤主之。（此条订证）
       四逆加人参汤方。
       于四逆汤内加人参一两。（余依四逆汤服法）
       霍乱本吐利。若利止之后。恶寒脉微而复利。此为统血之脾藏。不得血中温和之气发脾阳而消水。故使复利。盖血之水气至热。血不足。热减而寒胜。此盖申上文脉微涩条而补其方治。利止字当恶寒上。亡血也三字。直谓统血之脾阳。以久利而虚耳。非吐衄便血之谓。故方剂但用四逆加人参。而绝无当归生地阿胶之属。为其立方本旨。原为增长血中温度。而设，非谓亡有形之血也。
       霍乱头痛。发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
       理中丸方
       人参 甘草 白术 干姜(各三两)
       右四味。捣筛为末。蜜和为丸。如鸡子黄大。以沸汤数合。和一丸研碎。温服之。日三四服。夜一服。腹中未热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物依两数切。用水八升煮取三升。去渣。温服一升。日三服。若脐上筑者。肾气动也。去术加桂四两。吐多者去术加生姜三两。下多者。还用术。悸者加茯苓二两。渴欲得水者。加术。足前成四两半。腹中痛者。加人参。足前成四两半。寒者加干姜。中前成四两半。腹满者。去术加附子一攻。服汤后如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿揭衣被。
       凡物冷热相挽。则味变而质败。近人冷于饱食之后。饮冰冻汽水。或冰淇淋。往往发霍乱之证。所以然者。冷与热参杂腹中。中气滑乱而吐利作也。气上冲。则头痛而发热。表有寒，则身疼痛。惟霍乱当先治里。前于发热头痛条下已详言之。治里有热多寒之辨。热多则标阳在上而渴欲饮水。寒多则寒湿在下而不用水。饮水者患其停水。故用五苓散以泄之。不用水者。患其里寒。故用理中丸汤以温之。而表证从缓焉。
       吐利止而身痛不休者当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。
       此节申明后治其表之例。夫吐利止而身痛不休。原有二因。一为太阳水气凝互皮毛。则必兼恶寒。一为太阳水气凝互肌腠。则不兼恶寒。兼恶寒。便汉用麻黄汤以达之。所以解表也。不兼恶寒者。但须桂枝汤以和之。所以解肌也。此小大轻重之辨也。
       吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。既吐且利。小便复利。而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。
       浮阳上冲则吐。而发热汗出。阴寒内据。则下利而恶寒。水气胜而血热不达。则四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚。则三焦无火。而小便自利。溢入肠胃者。为下利清谷。水盛血寒。则脉欲绝。凡见以上诸证。皆当与三阴寒湿下利同治。故均以四逆汤为主治之方也。
       吐已下断。汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。
       通脉四逆汤加猪胆汁方
       甘草（二两灸）干姜（三两强人可四两）附子（大者一枚生去皮破八片）猪胆汁（半合）
       右四味。以水三升。煮取一升二合。去渣。内猪胆汁。分温再服。其脉即来。无猪胆。以羊胆代之。吐已下断。张隐庵谓吐无所吐。下无所下。津液内竭。此说是也。然何以有汗出而厥诸证。汗出者。浮阳亡于外也。阳浮于外。则里气已虚而四肢厥逆。阴液内耗。关节不濡。故四肢拘急不解。寒凝血败。故脉微欲绝。然何以不用四逆汤而用通脉四逆汤加人尿猪胆。盖血寒于下。于法当温。故用干姜附以温之。然温其中下。恐犹不能载阳气现时上出。故加葱白。但此津液内竭之证。吐下虽止。犹不免干呕而内烦。非加针寒之人尿若寒之猪胆汁导之下行。必将为浮阳所格。下咽即吐。此即热药冷服之意。而又加周密者也。
       吐利发汗。脉平。小烦者。以新虚不胜谷气故也。
       此节为病后正气复者言之。服四逆汤而吐利止。服桂枝汤而发汗已。其脉已平。可无他虑矣。然于食后往往烦满气短。究其所以然。以吐后而胃气一虚。下后而胃气再虚。发汗而胃气三虚。胃虚则胰液胆汁并耗不能消谷。故不胜谷气减其食则愈。故不另立方治。