王叔和、张仲景脉诊观之比较
结论:
诊“寸口、趺阳、少阴”脉的条文总数54条(重复条文不计入),占全部统计条文(289条)的18.69%。其中,《伤寒论》16条,占《伤寒论》统计条文的 10.81%,《金匮要略》38条,占《金匮要略》统计条文的26.95%。可见,三部诊法并非《伤寒论》《金匮要略》中的主要脉诊法。
“寸口”诊法中,诊“寸、关、尺”脉的条文总数43条(重复条文不计入),占全部统计条文(289条)的14.88%。其中,《伤寒论》14条,占《伤寒论》统计条文的9.46%;《金匮要略》29条,占《金匮要略》统计条文的20.57%。可见,“寸口”脉的“寸、关、尺”诊法也非《伤寒论》《金匮要略》中的主要脉诊法。
由此可见,在张仲景的脉诊法中,诊脉部位在“寸口”,但不分“寸、关、尺”,在脉诊的文字记录上,只言“脉”,并不细分脉位。根据《脉经》记载,王叔和的诊脉观念有三部诊法,在诊“寸口”上,又定“寸、关、尺”,并且对所主脏腑进行了明确配位。所以,在脉诊方法上,张仲景与王叔和有着根本不同。对张仲景来说,他既不可能采取三部诊法,也不可能采取“寸、关、尺”诊法。以上统计数据也证实了这一点。
对于《脉经》这本书,“脉形状指下秘决第一”一章的内容,还是客观可信的,这部分文字可能是古老的脉学内容。但此章以后,大量的关于脏腑配位诊脉的内容,纯属主观臆断。当然在所记载的脉象中,不能排除有些是王叔和亲身诊脉观察所得,但从疾病A观察到脉象B,能反过来因诊到脉象B即诊断疾病A吗?王叔和在《脉经》中无形把诊脉主观化、机械化、神化了。而且王叔和用文字所描叙的感觉细微的脉象,借助程序数据库进行识别恐怕都很复杂,何况人指头下的主观感觉!可见,《脉经》一书对脉象的文字描叙在临床上不具现实可操作性。问题的关键还是回到临证思维中脉诊的定位上。在方证学中,症状、体征、方剂三者互为整体才具有临床意义,单纯谈症状或体征或方剂皆无意义,所以脱离方证而独重脉诊没有临床价值,也不可能在临床上有效地实现“方证相应”。在脉诊内容的记录格式上,张仲景一般把症状记录于前,有参考价值的脉象记录其后,而且很多重要的方证条文根本就没有相关脉象的记录,如[13]桂枝汤、[14]桂枝加葛根汤、[20]桂枝加附子汤等等。再看张仲景自己撰写的条文“[62] 发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”,明确遵循此规则。摘录自《汤液经法》的《辅行诀脏腑用药法要》一书,条文中凡记录脉象的,皆遵循症状记录于前,脉象记录其后的写作格式,如“小青龙汤。治天行,发热恶寒,汗不出而喘,身疼痛,脉紧者方”。
检索《辅行诀脏腑用药法要》,方证同条51条,其中记录脉象条文15条(29.41%)。
检索《伤寒论》,方证同条222条,其中记录脉象条文74条(33.33%)。
检索《金匮要略》,方证同条233条,其中记录脉象条文49条(21.03%)。
检索淳于意“诊籍”,医案25则,其中记录脉诊脉法医案22则(88.00%)。
以上统计数据中,88.00%之于29.41%、33.33%、21.03%,可见差别之大。该统计数据表明,脉诊非方证辨别所必须,否则其百分比必然>50%,而且此文本统计数据非张仲景原文。此个中缘由只能以医学流派来解释,如淳于意、王叔和者,为针灸学派医生,独重脉诊;而如《汤液经法》《伤寒杂病论》是经方著作,从方证学角度来说,诊脉并非经方流派所必须。
所以,在临证思维上,张仲景与王叔和也有本质区别。王叔和在临证上独重脉诊,但对张仲景而言,症状、体征等有着同等重要作用,并不能独重脉诊,更不会以脉断病。所以,张仲景即便是具备王叔和的客观条件,从临证思维上,他也不可能去写《脉经》这样的著作。而就王叔和来说,他编次《伤寒杂病论》,不但会修改张仲景原著条文,杂入脉象并多置于句首,而且会专门写作《辨脉法》《平脉法》章节置于书首以示脉法重要,在章节标题中也杂“脉”于“证”前,如“辨太阳病脉证并治”,如果去掉该标题中的“脉”字,则为“辨太阳病证并治”,与《辅行诀脏腑用药法要》中标题“辨肝脏病证文并方”行文思路相符合。最终,王叔和又撰写了《脉经》,其前后行径贯通,其“独重脉诊”思维显露无遗。
所以,《伤寒论》《金匮要略》中关于脉诊的文字记录不可靠,非原始记录。而即便是原始记录,也只能作为临床参考。从方证学临证思维的角度来说,脉诊只是给方证的辨别提供参考信息,非决定性因素用,更没必要在诊脉的部位上分出什么“寸、关、尺”来。
以上结论建立在《伤寒论》《金匮要略》的文本数据分析基础上,并结合方证学临证思维进行阐述,虽然与传统脏腑学说的脉学理论有冲突,但反映的是张仲景的经方脉诊观。
在文章末尾,笔者想概括一下王叔和与张仲景的临证特点。笔者认为王叔和为针灸治疗体系的医生,采取三部诊法理所当然,同时他又兼及脏腑学说、经方治疗,所以在“寸口”诊法上又发展出“寸、关、尺”的脏腑配位诊脉法。王叔和的医疗素质可用“一专多能”来概括。而就张仲景来说,他可能是一位纯粹依靠经方治病的医生,并不涉足针灸治疗。至少,他没有探索伤寒病的针灸治疗解决方案。张仲景的医疗素质可用“专重经方,解决问题”来概括,毕竟张仲景是为了解决东汉伤寒病的治疗问题才介入医学的,他与王叔和的从医之路有着本质区别。本着两位医生的临证特点之不同,《伤寒论》《金匮要略》中一些条文的真伪性已见分晓,笔者就不必在这里细分了。
笔者最后要补充说明的是,对于我国古代医生在诊疗过程中采取脉诊法,笔者是赞扬的。因为在科学技术不发达的古代,在没有医学仪器等检查设备对人体进行客观检查诊断的情况下,古代医生积极进取,探索疾病的各种可能诊疗手段,从诊断技法和搜集信息的角度来说,脉诊是有其积极意义的。同时,在古代医生的行医生涯中,脉诊也蕴含着古老的营销模式、广告效应及自我包装的行医技巧,所以,对中医之诊脉还不能仅仅从纯科学的角度探讨,还涉及社会学、心理学、营销广告等综合因素。但对于今天的中医师来说,其所处的医学环境,医学实际的诊疗手段,医学思想的发展等都已是今非昔比,今天的医生还是一如既往的上演“三指禅”吗?今天的医生是否需要反思,如何客观辩证地对待脉诊?该如何重新评价脉诊之于经方的临床意义?从而把对医学的学习精力和实践精力摆放到最有价值的地方。
太史公之言不能不引以为戒!
注:
《伤寒论》条文用[247]格式记录,247表示第247条。
《金匮要略》条文用[12.36]格式记录,其中,12表示第12章,36表示该章第36条。








