冠心病：凶险不知不觉迫近

 编者按 冠心病是由于粥样硬化斑块导致冠状动脉管腔狭窄，使心肌供血不足而引发的一系列临床病症。 根据病变的严重程度、不同临床表现，冠心病可大致分为5种类型，分别是无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。其中，心绞痛型最常见，最为凶险的表现是心肌梗死和猝死。

“帮助患者了解对急性冠脉综合征（ACS）风险，提高基层医师的治疗水平，走出治疗误区，将会从根本上改善目前急性冠脉综合征的治疗现状。”来自北京大学人民医院的心血管专家胡大一教授，日前在由中国医师协会、中华医学会心血管病分会主办的以“健康从心做起”为主题的2011全国巡讲项目启动仪式上如是强调。据介绍，该项目旨在提高公众对ACS风险的了解，加强基层医师对疾病药物治疗的认知，项目得到了赛诺菲——安万特集团的大力支持。

随着人们生活水平不断提高，人们的饮食习惯和日常生活习惯发生了结构性的变化，急性冠脉综合征风险（ACS）的发病率呈上升趋势。2011年，中国将有100万新增ACS患者，人数之多不容小觑。

“痛而不死”和“死而不痛”

ACS是一个概括词，用来描述因为冠状动脉狭窄而导致的各种临床诊断，即指由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，破裂导致血栓形成，冠状动脉血流突然减少。ACS是包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死在内的一大类冠心病的总称。

目前，引起冠心病发生的动脉粥样硬化斑块有两种类型：一种是稳定斑块，可表现为心肌缺血、心绞痛等，一般不突发心梗；另一种是不稳定斑块，也叫易损斑块，特别容易破裂出现血栓堵塞50%以上的血管管腔，那些没有先兆的突发性心绞痛、突发性心肌梗死就是这些易损斑块引发的。前者引发的疾病特点可以形容为“痛而不死”，后者引发的疾病特点则是“死而不痛”。

由此可见，相比于稳定性斑块，易损斑块更具隐蔽性，也更加危险。遇到天气寒冷、情绪刺激、劳力过度、暴饮暴食等情况，这些像“不定时炸弹”一样的易损斑块就会破裂，导致血小板聚集，形成血栓，阻塞血管，发生心肌梗死。

危险常发生在“坚持一下”中

患有高血压、高脂血症、高血糖、吸烟、肥胖、少动、压力过大等这些冠心病危险因素的人群，比例也在逐年增高。这些危险因素容易导致血管硬化和内膜受损，血液中的脂质、血小板等容易在受损处堆积，这也是粥样硬化斑块形成的开始，从而导致了ACS患者的增加。ACS患者发病时通常情况紧急，死亡率普遍较高。

出现冠心病征兆时，患者不要勉强坚持所进行的各种活动，危险常常发生在“坚持一下”之中。

心脏肌肉对缺血的耐受性低，冠状动脉一旦出现阻塞，心肌很快就可能出现异常或坏死，心脏就不能正常工作。例如急性心肌梗死，这是冠心病的一种危重表现，发病后24小时内病人死亡率高，其中半数以上病人是在住院前死亡的，大多数死亡发生在发病后1小时内。

不能介入治疗可选药物代替

冠心病需要进行整体评估，综合治疗。其治疗方法主要有：药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥术、心脏移植术。药物治疗与介入治疗是目前最常用的两种治疗方法，药物治疗贯穿冠心病整个治疗过程，是所有冠心病病人必不可少的治疗方法。一旦知道患有冠心病，需长期坚持服用药物。

一般情况下，在危险评估后，低危病人，也就是发生死亡和心肌梗死等的危险性较低，冠状动脉局部狭窄的情况已比较稳定，一般情况良好，没有心力衰竭等基础心脏疾病，以往未做过介入或冠脉搭桥手术的病人，单纯药物治疗可以控制心肌缺血，治疗后心绞痛不再反复发作。但另一方面，冠脉病变太弥漫已失去介入治疗和外科手术机会的终末期冠心病人或高龄患者，也只能用药物达到姑息治疗的目的。

哪些人群适合进行介入治疗呢？危险评估后，如果是中高危、已经药物治疗但效果不佳、本身心脏基础功能差、曾做过介入治疗和冠脉搭桥手术的病人，则发生死亡和心肌梗死等的危险性高，或已发生了心肌梗死，冠状动脉局部狭窄的情况还在进展或不稳定，在药物治疗的基础上早期行介入治疗效果更好。

对于目前不能接受介入治疗的患者，除了评估风险不太高之外，也包括了因医院治疗设施配备限制、治疗决策限制以及受自身身体状况影响等因素被迫不能采取介入治疗的人群。对于这部分人群，双联抗血小板药物治疗无疑是最理想的治疗选择。《急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》提到，危险评估有助于正确选择早期治疗策略，但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗。

另外，患者在刚住院期间危险性最高，发展成心肌梗死、再发心肌梗死或死亡的风险都非常高，所以在用药方面需要多药联合强化治疗。包括抗血小板治疗，针对冠心病病因控制血压、降低血糖、血脂，改善心肌缺血、减轻疼痛症状，稳定斑块，抗凝治疗及药物溶解血栓治疗等。