重用白术治疗肝硬化腹水1则

　　某某，男，45岁，1995年2月初诊。腹胀如鼓，青筋显露，腹围102cm，面黄而晦黯，面目浮肿，四肢呈深度凹陷性水肿，咳嗽气短，大便后滴血，每次约30ml，纳呆，神疲，语音低微，行动迟缓，口渴引饮，小便短少，每次30～50ml，舌红、苔黄，脉沉细缓无力。B超检查示：肝硬化腹水。胸部X线摄片示：胸积液。肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 0.5∶1，TBIL 25μmol/L，乙肝两对半为小三阳。曾用大黄、黄芩、甘遂、芫花、大戟等药攻治，疗效不佳。诊为臌胀，证属脾虚不运，水湿泛滥。治宜健脾益气利水。方用陈夏六君子汤加减。处方：陈皮6g，法半夏12g，党参、黄芪各30g，白术60g，茯苓15g，甘草3g，大腹皮20g，厚朴、当归各10g，每日1剂，水煎服。

　　二诊：服药3剂，便血止，口渴减，病有转机，仍用上方白术加至90g。连续服药1个月后，患者突然出现腹泻水样便，每日10余次，泻后肿消，精神好转，胃纳增加，泻下10余次后不药自止。坚持服上方，每隔1周左右即腹泻10余次，亦不治自止，每泻完1次则见浮肿、腹胀症见消，肿不再增，精神胃纳好转，如此腹泻至肿消，腹水消尽而自行停止。守上方加减治疗半年而愈。复查肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 1∶1，TBIL 11μmol/L，HBsAg阳性，腹围缩小至89cm，随访1年未见复发，并能上班工作。

　　按：治疗肝硬化腹水，中医和西医大多从利小便入手，使腹水消退，很少提及从利大便，使腹水消退的。本例病人全身浮肿，口渴引饮，舌红、苔黄，看似实证、热证，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，病人神疲，语音低微，乏力气短，脉沉细缓无力，均为脾虚之候。笔者以大剂量党参、白术、黄芪之品，服药3剂，大便后不再滴血，说明通过补气而摄血，药已中的，病有转机。故复诊白术量用至90g，意为塞因塞用。经服药至1个月，腹水从大便中逐去。近贤顾丕荣指出：“通过临床实践，重用白术，取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则。……可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药。惟其用量要重，轻证要用30g以上，重证需用60g左右”〔1〕。总结前辈及本人治疗晚期肝硬化腹水的经验，重用参芪，特别是重用白术是一个有效的途径。通过健脾益气，使腹水从大便而去。

参考文献
　1　陈泽霖，宋祖檠主编.名医特色经验精华.上海：上海中医学院出版社，74～75