四妙丸加减治疗肺结节经验

随着低剂量CT的普及，肺结节的检出率呈现明显的增高趋势，以局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影为主要特点[1,2]。肺结节作为影像学诊断，缺乏特异性，可见于炎症、肺癌前病变、早期肺癌等多种疾病中[3]。目前相关专家共识提出综合患者临床病史资料、影像学检查、肿瘤标志物及非手术活检等多维度评估结节性质的方法，但仍处于更新完善阶段，治疗方面以定期随访、影像学评估为主，若结节增大则行手术切除治疗，对于病理性质不明确的结节，缺乏随访期有效干预措施。

肺结节属于中医学“积聚”“窠囊”范畴，中医药目前已成为肺结节临床常用治疗手段并已取得一定疗效。临床有诸多论治主张，如王书臣从“伏邪”论治，善用藤类与虫类药搜剔伏邪[6]；李仝从“正虚伏痰”论治，以补虚化痰为核心治法分期论治[7]；由凤鸣基于“玄府郁闭”论治，设立透郁、豁痰、逐瘀、拨结开玄四法[8]，均具有临床借鉴意义。我们认为，肺结节的产生以脾胃内伤为本，湿热氤氲于肺，与瘀血搏结而成，以湿、热、瘀为核心病理要素。四妙丸首见于《成方便读》，药少力专，配伍严谨，虽为清利下焦湿热代表方，实可调节患者湿热内环境，化湿热瘀血结聚之有形实邪。我们临床将四妙丸加减应用于肺结节的诊治，现将应用体会总结如下。

1“湿热氤氲、瘀血搏结”为肺结节核心病机特点

1.1脾胃内伤为本，湿热氤氲，结聚不得发越

肺结节的产生意味着肺部微环境发生改变。我们认为，其与内伤脾胃、气津传化失常、酿生痰湿热、氤氲于肺有关，通过调节机体内环境，改变肺结节生长的“土壤”环境，从而发挥中医“治未病”的优势。

《素问·经脉别论篇》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；朱震亨《格致余论·鼓胀论》亦云：“脾居中，亦阴也，属土，是脾具坤静之德，而有乾健之运……故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人”，其中“脾气散精”“乾健之运”是对脾主运化功能的概括。肺脾是参与体内水液代谢的核心，体内水液经脾运化转输，上输于肺，肺主宣降，通调水道，通过肺的宣发输布周身，发挥濡养作用。氤氲的气血津液在脾气的推动下，通过三焦输送至各部位，濡养周身，发挥脾主运化的生理功能[9]。病理状态下，机体劳逸失调、长期愤郁忧思，或过食肥甘厚味炙煿之品，脏腑克伐、太过与不及均可内伤脾胃，中焦升降失司，水液不运，湿浊内生，成为肺结节发生发展的关键环节；同时人体百脉气血相通，百脉朝会于肺，痰湿热内聚则影响肺宣发肃降，结聚不得发越则形成肺结节。

1.2湿浊郁久化热，积滞肠腑与肌腠

《灵枢·本输》曰：“肺合大肠”，肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，手阳明大肠挟口鼻而络肺。水谷之物经小肠泌别清浊，其浊者下传大肠，经大肠燥化排出体外，其中胃气通降与脾气运化均可影响大肠传导功能。若中焦脾胃运化失常，内生痰湿，郁久化热，下趋可积滞肠道。肺与大肠相表里，腑气壅滞，上冲于肺，影响肺之宣降，津液不得输布，又会加重肺部湿热。

肌肤是机体防御外邪的重要屏障，亦参与机体水液代谢，通过肺气宣发，将津液与水谷精微向上向外布散于周身肌肤。肺部湿热内蕴，外候于皮毛，部分以湿热内蕴证为主的肺结节患者临床可见头面或躯干合并湿疹，我们立足于整体，将并发湿疹考虑在内，作为湿热内蕴证的辨证要点。

1.3湿热集聚肺络，久必瘀滞，遂成囊窠

《灵枢·痛疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，提示生理状态下津血同源，均源于中焦脾胃化生之水谷精微。病理状态下气血津液代谢失常，痰湿血瘀内生。一方面，痰湿内蕴最易阻滞气机，气机阻滞则局部血脉运行不畅；另一方面，痰湿郁久化热，热伤津液致阴液亏损，津伤则血亦不畅，故阴血津液的耗伤是致瘀的因素之一[10]。肺结节病变范围局限、病程长、经久难消，湿热内壅与瘀血搏结方可成积成瘤。此外，有研究对不同病理性质的肺结节进行大体形态观察，发现良性结节（如非典型腺瘤样增生）切面呈薄纱或网纹状，表面呈橘色，质地较软，而恶性肺结节如浸润性腺癌切面呈暗红色或灰黑色，表面秽浊，浸润性腺癌部分区腺腔内见微乳头形成，间质广泛增宽，肿瘤周边纤维母细胞增生明显，质地更硬[11]，提示肺结节在向恶性转化过程中存在局部瘀滞。

综上，临床诊治中需紧抓肺结节“湿、热、瘀”的核心病机特点，以“清热燥湿、泄浊解毒、活血通经”为核心治法，改善机体内环境，共同消除导致肺结节形成和发展的病理因素，防止向恶性疾病发展。四妙丸具有清热燥湿、泄浊解毒、活血通经之功效，我们在临床中经常使用。

2 以四妙丸加减治疗肺结节的临床应用

2.1 临床辨证要点

我们认为，应用四妙丸辨治肺结节需紧密围绕两个要点：一是平素饮食偏肥甘厚腻，部分患者可伴有尿酸、血脂代谢异常等；二是伴湿热蕴结表现，如泛发湿疹、下肢浮肿、大便排不尽感等，伴舌苔黄腻、脉弦滑，均可用四妙丸加减化裁治疗。

2.2 四妙丸方解

从方剂历史沿革来看，四妙丸经历了二妙丸、三妙丸到四妙丸的发展轨迹。二妙丸治疗湿热内蕴病证以“苍术-黄柏”清热燥湿、治理中焦为核心；之后逐步认识到肝肾亏虚才使湿热流入筋骨，故加入川牛膝引湿热下行、补肝肾、强筋骨；最后又加入甘寒渗湿之薏苡仁，给湿邪以出路，从下焦而走，湿去热孤，提高疗效，成为临床治疗湿热病证常用验方。

2.2.1 苍术、黄柏：健运中州，清热燥湿为中心治法

湿邪为病，上可蒙清窍、中可碍脾胃、下可趋行前后二阴，然其本实则在中焦。苍术，味辛、苦，性温，气味辛烈，偏燥，其辛香之气行气以健脾、实脾土，苦温之性燥湿以祛湿浊、绝生痰之源，为治疗“痰气郁结”病证的核心药物，燥湿强脾之主药。李中梓《本草征要》曰：“苍术为湿家要剂，痰与气俱化，辛温快气，汗与郁并解。芳气辟邪，得天地之正气者欤”；《丹溪心法》载：“苍术，治上中下湿痰，俱可用之……许学士云：用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效”。

热依湿存，对于湿热的处理，一方面需祛湿力尽，另一方面需清热。黄柏，性寒味苦，气味俱厚，沉而降，其一性寒，具有清热之功；其二味苦，气味俱厚，沉而降，可入下焦而燥湿。《目经大成》曰：“二妙散，黄柏苍术等分……黄柏妙于去热，苍术妙于去湿”，故二者同用组成清热燥湿药对，临床以肺结节合并湿疹、下肢浮肿、舌苔黄腻等为湿热内蕴的辨证要点，一般用苍术12 g、黄柏15 g；若舌苔白腻，或舌根腻，热象不明显则易苍术、黄柏，改用藿香12 g、佩兰12 g以芳香醒脾化湿。

2.2.2 薏苡仁：甘寒淡渗利湿，使湿热从下焦而走

薏苡仁味甘，性微寒，可健脾和胃，同时其甘寒之性可淡渗利湿，通利水道，使湿邪从下焦而走，如李时珍《本草纲目》载：“薏苡仁属土，阳明药也，故能健脾益胃……筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急风痹者用之，土能胜水除湿”。薏苡仁除了健脾渗湿外，还可清肺热、祛肠腑湿热，我们在临床常用剂量为30 g。此外，治疗湿热内蕴型肺结节，常在苍术、黄柏、薏苡仁基础上加用炒苦杏仁10 g，取三仁汤之意，利用杏仁苦辛之味入肺经，开宣肺气，降肺止咳，同时宣畅上焦气机，以清利上焦湿热，使湿热从肺而治。

2.2.3 川牛膝：引气血下行、活血利水

湿热之邪病性黏滞，经久难消，同时搏结肺络瘀血而形成有形实邪，治疗上，需分消走泄给湿邪以出路，同时兼顾血分，活血利水，通利血脉，并纠正患者“湿热瘀”的偏颇体质。牛膝、味苦甘酸，性平，《医学衷中参西录》曰：“牛膝……原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。故善治肾虚腰疼……兼治女子月闭血枯，催生下胎。又善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也”，提示牛膝性善下行，引气血下行，长于活血通经，同时具有疏利降泄的特点，善于通利小便，引水下行。临床常用川牛膝15 g。此外肺结节发生以正虚为前提，故常加用炒杜仲15 g，与川牛膝组成补肝肾之虚常用药对。

2.3 随证加减化裁

2.3.1 固肺实卫，补土以生金

肺结节作为一种影像学诊断，延伸了中医望诊内容，我们可以根据影像学诊断的肺结节的性质，初步判断肺结节的良恶性，做到“见微知著”[12]。从中医病因学角度来讲，正是由于机体正气不足，抗邪能力减弱，湿热瘀毒胶结导致结节产生，故肺结节病性以虚实夹杂为主。基于《难经》“损其肺者益其气”，采用培土生金法，在四妙丸的基础上加用异功散，健脾胃之气以补肺益气。具体应用时因肺气虚弱患者常表虚不固，故将异功散中党参易为生黄芪，以加强固肺实卫之力，临证常用生黄芪30～120 g、白术15 g、茯苓20 g、陈皮6 g，生甘草15 g。

2.3.2 顾护脾胃之气，恢复中焦气机

脾胃为人体动力源泉，亦是周身气机升降的交通枢纽，胃气衰败则百药难施，故治疗过程中必须时时顾护脾胃，恢复中焦气机运行，资助后天以养先天，使人体发挥自然调节作用，恢复阴阳平衡，增强机体免疫力[13]。临床发现多数肺结节患者无明显咳嗽、咯痰、气短等呼吸道症状，而以反酸、烧心、腹胀、纳呆等消化道症状为主。我们认为，肺结节患者合并消化道症状多为寒热错杂证[14]，故取半夏泻心汤寒热平调、辛开苦降、燮理中焦之意，在四妙丸基础上加用姜半夏9 g、黄连6 g、干姜9 g；同时加用吴茱萸6 g，与黄连组成左金丸，寒热并用、肝胃同治以清肝泻火、降逆止呕，加用旋覆花15 g、代赭石15 g，加大通降胃气药力。合并腹胀纳呆者，加用炒枳壳30 g、姜厚朴16 g、木香6 g、砂仁6 g，宽中下气、化湿醒脾；饮食不佳者，常炒鸡内金15 g，炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、炒山楂15 g、炒神曲15 g同用，以消食健胃，增强抗病能力。

2.3.3 解毒散结

对于肺结节的诊治需重视辨证与辨病相结合。肺结节的发展经历炎-癌转化过程，肺组织在慢性炎症反复刺激下，产生大量炎症因子，损伤线粒体功能，导致内环境紊乱，使肺泡或支气管黏膜上皮细胞过度增生或恶变[15,16]。我们认为，癌毒通常以痰、湿、瘀为依附而成形，暗耗阴血以自养。临床上对于肺结节合并有分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜牵拉征等特点，怀疑恶性度高者，在四妙丸基础上加用清热解毒类药物，常用抗癌解毒散结药对，将清热解毒法或攻毒散结法贯穿于肺结节的治疗中[17]。如可选夏枯草、半枝莲二药相须为用，发挥清肝泻火、化痰散结解毒之功效；金荞麦性平味苦，具有清热解毒、清肺化痰之力，可改善患者咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等临床症状；蒲公英性寒、味甘苦，可清热解毒、消痈散结；山慈菇性寒，味甘辛，可清热解毒、消痈散结；浙贝母性寒味苦，功用清热化痰、软坚散结，与山慈菇合用可增强化痰散结之功。我们在临床中常用半枝莲30 g、夏枯草15 g、金荞麦30 g、蒲公英30 g、山慈菇10 g、浙贝母30 g、蛇莓30 g、藤梨根15 g，并将解毒散结对药轮换应用，以避免患者出现抗癌中药耐药。

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