四妙丸加减治疗肺结节经验

3 典型医案

患者，男，42岁，2023年2月14日初诊。主诉：发现右肺上叶磨玻璃结节8个月余。患者2022年6月因胸背部不适感就诊于当地医院，查胸部CT示：右肺上叶胸膜下可见直径约2 mm微小结节影，癌胚抗原10.3 ng/ml（正常值范围为0～3 ng/ml），未予治疗。2022年10月27日复查CT示：右肺上叶胸膜下微小结节影；肿瘤标记物检查：癌胚抗原6.65 ng/ml，未予治疗。2023年2月11日再次复查CT发现右上肺见结节状阴影，直径约5.5 mm，右侧胸膜见结节状阴影。既往史：霉菌性食管炎、非萎缩性胃炎伴糜烂6个月，否认高血压病、冠心病、糖尿病病史。个人史：否认吸烟史，偶有少量饮酒；否认恶性肿瘤家族遗传史。刻下：自诉闻及烟草和油烟味后易出现持续性咳嗽，胸背部不适，右侧胸部憋胀，白黏痰、量多难咯，咽部异物感，轻微烧心泛酸，偶有呃逆，口苦，易疲劳乏力，纳少，时有心情烦闷影响入睡、1 h才能入睡，二便调，舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：肺结节；中医诊断：积聚（肺胃不和，湿热内蕴证）。治则：清热燥湿，兼以降气化痰、行气和胃解郁。处方：炒苍术15 g，黄柏15 g，川牛膝15 g，薏苡仁20 g，旋覆花20 g，海浮石20 g，白及6 g，蜂房6 g，黄芪20 g，桔梗20 g，甘草9 g，醋香附9 g，川芎15 g，炒鸡内金20 g，炙甘草20 g,7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各温服100 ml。

2023年2月21日二诊：仍有咽部异物感、白黏痰，口苦、胸背部不适感及右侧胸胁憋胀有所改善，现无泛酸、咳嗽、呃逆，情绪较差，心中瞀闷，入睡困难无明显改善，纳食一般，疲乏有所改善，舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。处方：上方去白及，加炒栀子9 g、珍珠母20 g、白扁豆15 g、全蝎3 g、茯苓30 g,14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各温服100 ml。

2023年3月2日三诊：咯痰减少，0.5 h可入睡，其他症状亦有好转，舌淡红、苔黄白，脉弦。处方：二诊方基础上加预知子15 g、凌霄花15 g、远志9 g,14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各温服100 ml。

2023年3月14日四诊：患者自诉睡眠正常，纳食较前增多，偶有口干，余无明显不适，舌淡红、苔白，脉弦。处方：上方去预知子、远志，加黄芩12 g、葛根20 g,14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后各温服100 ml。

2023年3月16日电话随访，患者诉自服用中药后痰多、咽部异物感、胸背部不适感、入睡困难等症状均已明显改善，周身轻快，纳食亦明显增多、嘱患者平素注意情绪疏导、忌烟酒及辛辣刺激之品，定期复查，动态监测肺结节变化。

按语：患者为中年男性，以发现肺磨玻璃结节8个月余为主诉就诊。初诊患者胸背部明显不适，右侧胸部憋胀不适，平素痰多，咽部异物感，口苦，轻微烧心泛酸，偶有呃逆，易疲劳乏力，舌苔黄腻，脉弦滑，既往存在霉菌性食道炎、非萎缩性胃炎伴糜烂等消化道疾病，为肺胃不和、气机升降失常、气津代谢失调状态，辨为湿热内蕴证，以痰湿、湿热为核心病机。同时患者自诉不能闻及油烟，平素亦疲劳，存在肺气亏虚症状，首诊以驱邪为主，以四妙丸为主方加减化裁，发挥清热燥湿、泄浊解毒、活血利水通经功效。整体调治该患者“湿热”内环境，同时加用黄芪20 g、炙甘草20 g补肺益气。患者癌胚抗原明显升高，且肺磨玻璃结节具有恶变的可能，结合现代药理学研究，蜂房具有抗肿瘤作用[18]，预防磨玻璃结节向恶性发展。加用旋覆花、海浮石以降气化痰，考虑患者存在非萎缩性胃炎伴糜烂，加用白及6 g以敛创生肌，可促进胃黏膜修复[19]；桔梗、甘草同用，取《伤寒论》桔梗甘草汤之意以宣肺利咽。患者胸背不适感及右侧胸部憋胀，存在肝郁气滞，加用香附、川芎行气活血，加用鸡内金顾护脾胃。

二诊患者胸背不适及右侧胸胁憋胀有所改善，但患者仍有咽部异物感，咯白黏痰，心中瞀闷，入睡困难，加用炒栀子清热除烦、珍珠母宁心安神，舌苔仍黄腻用白扁豆醒脾化湿，茯苓以健脾利湿，加用全蝎增强解毒功效。三诊患者睡眠尚未恢复正常，加远志以安神定志，预知子以疏肝理气、解毒散结功效，凌霄花可活血通经，以增强行气活血功效。四诊患者睡眠改善，故去预知子、远志，出现口干，加用黄芩去内热，葛根以生津。由于患者2023年2月行CT检查，定期每3个月进行复查，故此次中药干预治疗期间未行CT复查，但从治疗整体过程来看，患者舌苔由黄腻苔转为白苔，痰多、咽部异物感、口苦、胸背不适感较前明显好转，提示以四妙丸为基础方，加以行气活血、降气化痰等药物，可明显改善患者“痰湿热”内环境，消除导致肺结节形成和发展的病理因素，一定程度上防止肺结节向恶性疾病发展。

4 小结

肺结节属于中医学“内伤杂病”，其发生发展与现代人劳逸失调、长期愤郁忧思等不良情绪以及过食肥甘炙煿之品内伤脾胃、湿热内蕴和瘀血凝结有关。人体百脉气血相通，气血津液代谢为一有机整体，四妙丸虽为治疗湿热下注痿证、痛风等下焦病证之古今验方，实可发挥“清热燥湿、泄浊解毒、活血通经”之效，化肺结节“湿热瘀血结聚”之有形实邪，给有形邪毒以出路，泄浊以升清，湿热去则肺气清肃下行，将“治下”之方用于治肺，达到“以下治上”的目的。

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