浅谈薛汉荣辨治肺结节经验

肺结节是我国发病率较高的一种肺系疾病，指的是肺内肿物直径小于3 cm的结节性病灶[1]。临床上肺结节多呈现孤立性，其影像学表现为直径小于3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的肺部阴影，按密度可将其分为实性、亚实性以及纯磨玻璃结节。临床上孤立性肺结节一般无典型临床症状，部分患者可出现轻微症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等，严重者可诱发肺不张、咯血、肺炎等疾病。薛汉荣教授从事内科临床20余年，针对肺结节的治疗，继承并发扬了国医大师洪广祥的学术思想，认为气阳虚弱是慢性肺系疾病反复发作的内因，而痰瘀伏肺是慢性肺系病证的宿根；临床应用蠲哮汤从“痰”“瘀”两方面进行治疗，应用益气温阳护卫汤治疗阳虚型肺系疾病，扶助正气以助祛邪。

1 病因病机

依据肺结节症状与体征，可将其与“咳嗽”“喘证”“肺积”“痰核”“瘰疬”“肺痿”等疾病进行联系[2]。《难经》始称：“肺之积，名曰息贲。”《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”认为结节为痰为血所聚。朱丹溪提出“凡人身上中下有块者多为痰”，认为痰为结节所生之源。基于历代医家认识以及现代病例分析，薛汉荣教授认为肺结节多为本虚标实之病。肺为娇脏，易受邪气侵犯，抗邪无力，而致气血津液难以运行，聚而为痰，产生结节；亦可由气机不利致津液输布失常而化痰所致。另外，“血不利则为水”，痰可酿瘀，而瘀亦能生痰。长时间肺系疾病易阻滞气机，聚而生痰，进一步损伤气津，痰液更加黏稠难出，滞塞肺络气血，痰瘀互结，气道狭窄，致津血运行受碍，这种痰瘀气阻的病理特征使病情迁延，缠绵难愈，临床治疗相对复杂[3]。

近年来，肺结节发病率逐步增加。考虑到现代人的作息方式以及气候变化，薛汉荣教授认为肺结节病因可分为人类自身因素以及外部环境因素两种。现代人精神压力大，易导致肝气郁结，气机不畅则行津不利，聚而为痰；再者，熬夜易损及人体正气，抵抗力下降；加之过食辛辣厚腻之物，加重体内湿热之邪，郁阻脾胃而致痰湿更加严重，母病及子，致使肺内痰浊壅盛，阻滞而形成结节；此外，若患者患有其他肺系病证，迁延不治，也可发展为肺结节。从外在环境角度分析，气候温度变化也是导致肺结节出现的因素之一。气候湿热，人体呼吸不畅，可出现胸闷不爽的症状；此外，环境污染也是影响肺结节产生的重要因素。肺易受外邪侵袭，当空气中的微小物质通过呼吸进入肺部后，易加重肺部感染，影响肺的正常气体交换功能。

2 辨证思路

2.1 气郁痰结型

气郁则不能行津。气郁痰结型肺结节在临床上较为常见，患者多为精神压力较大的人群。该型肺结节患者常感觉情绪不佳，胸胁胀痛，叹气频繁，舌红苔白，脉弦细。气血津液往往相辅相成，气顺则可摄津、化津、行津，若患者因情绪问题可导致气郁不行，则津液丧失动力而聚集成痰。

2.2 阳虚痰结型

阳气温运，阳气虚则运化无力，水湿聚而成痰。阳虚痰结型患者临床症状除轻微咳嗽、胸闷胸痛外同时兼有面色苍白、畏寒肢冷、舌胖苔白腻、脉细弱等表现，女性患者还可出现痛经、小腹冷痛等症状。阳气是人体运行的动力，《内经》记载阳气能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”。同时，阳气失于温煦，水液代谢失常，也可导致水液运化失常，化而为痰，上壅于肺而形成结节。

2.3 气虚痰结型

肺为华盖，通调水道，若患者肺气虚，则津液代谢失常，聚而为痰。气虚痰结型患者在临床上易出现面色苍白、乏力疲倦、咳嗽气喘、咳吐痰涎、舌胖大有齿痕、苔白腻等气虚兼杂痰湿的症状，发病人群多以老年人为主。气是人体的本源，是维护脏腑正常功能的保证。若脏腑之气虚弱，则各脏腑运作出现紊乱，产生各种病理产物。脾为后天之本，亦为生痰之源，脾气虚则运化无力，津液不化而聚成为痰，肺为贮痰之器，痰壅于肺中，不得气之温化而形成结节。

2.4 痰瘀阻滞型

痰瘀阻滞型肺结节主要好发于疾病后期，早期患者没有给予高度重视，致使疾病遗留而加重。痰瘀互结损伤肺脏，患者常感觉胸闷气短，伴有胸中刺痛感，严重者可出现呼吸困难，舌黯有瘀点，舌底脉络粗大，脉弦涩等表现。肺结节早期以虚为主，兼有实邪，此时应驱邪扶正，以达标本兼治之功，若不尽早进行干预，则实邪会进一步阻碍正气，正虚邪实之象更甚，加重病情。痰液壅滞于肺中，久而不行，逐渐郁而化热，灼伤肺络，血溢脉外，停滞肺中而化为瘀血；亦可由痰阻气机，气血津液郁而不行，最终演变为痰瘀互结，壅滞肺中。

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