李海松教授运用少腹逐瘀汤治疗男科疾病经验

男科疾病往往病情复杂，共病现象明显，发病机制多不明确，疾病常常反复发作，缠绵难愈，多数疾病缺乏明确有效治疗方法，临床疗效不佳。李海松教授临床中常教导学生，男科疾病的治疗应思路开阔，左右逢源，不拘泥于一方一法，并且男科疾病也可借鉴妇科、内科等学科治法，有中医异病同治之义，甚至多获得意外疗效。少腹逐瘀汤出自清代王清任名作《医林改错》，全方由小茴香、干姜、延胡索、肉桂、五灵脂、没药、蒲黄、当归、川芎、赤芍等药物组成，书中介绍“此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满”，有温经散寒，化瘀止痛之效。后世医家多称赞此方为调经种子以及治疗妇科少腹瘀块之良方^[1]，用于治疗寒凝血瘀证痛经等妇科疾患。教授认为由于男性生殖系统的特殊结构，且男科疾病常常多瘀、多滞，故教授将本方用于男科慢性前列腺炎、不射精症、血精症等方面的治疗，效如桴鼓，笔者有幸侍诊左右，遂将教授经验介绍如下，以启后学。

男科疾病发病病位较为固定，一般以少腹为主。少腹，指的是腹的下部，位于脐与骨盆之间。《灵枢》曰：“足厥阴之脉，过阴器，抵小腹。”少腹由肝经经脉所过，胞宫所居，任脉、督脉、冲脉三经之起源^[2]。如女性子宫、卵巢位于少腹一样，少腹也为男性重要脏器之所处，如前列腺（古称精室），生殖腺，膀胱等^[3]。教授认为，男性精室有贮藏和分泌生殖腺液的作用，既能藏精气而不泻如脏，又传化物而不藏如腑，作用类似于奇恒之府（女性为胞宫），当以通为顺。若少腹得养，精室经脉通畅，功能正常，可生化和贮藏精液，又可盈满以排泄。若少腹受寒，寒邪直中精室经脉，精室血凝，经脉不通，导致少腹瘀血，凝聚成块，不通则痛，轻者发为少腹疼痛，长此以往，精室失荣，出现男科疾患。王清任创制的“五逐瘀汤”包括通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤和身痛逐瘀汤，就是分别为头、胸、腹、少腹到四肢这五个部位设立逐瘀的治法，因此男科之病病在少腹，契合少腹逐瘀汤病位^[4]。

王清任在《医林改错·气血合脉说》说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”同时提出了“诸病之因，皆由血瘀”，为后世医家运用活血化瘀理论治疗疑难杂病提供了全新思路^[5]。

男性少腹部位大体解剖结构十分复杂，而内在微观络脉系统，又如网如曲，分支繁杂，纵横交错，功效以网络脏器，将气血输注于少腹各个部位和组织，起到整体性调节作用，《灵枢·本脏》云：“经脉者，行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。^[6]因此，教授常认为少腹部位络脉系统分支细小，容易受到外邪侵犯，男科疾病病性多瘀、多滞。如寒邪侵犯，血脉收引，血行不畅，血流滞涩，发为瘀血；少腹位于人体下焦，由水流下行影响，少腹易停饮停湿，湿邪下流，阻滞气机，侵及血脉，血行受阻，成为瘀血。或患者久服清热利湿类药物，苦寒伤阳，阳虚推动无力，气机郁滞，血瘀内生。解剖结构显示，少腹部位动脉血管多相对粗大，而静脉则细小迂曲，容易发生微循环瘀滞，既不利于吸收也容易染病，导致血瘀^[7]。因此男科疾病以少腹为患所，以气滞血瘀为病因，与少腹逐瘀汤活血化瘀的核心主治相吻合。

男科疾病的发病与五脏功能异常息息相关，以下焦肝肾为核心^[8]。肾为先天之本，五脏六腑之源，内藏元阴元阳，媾和肾精，肾精为精血之源，肾精充沛，血脉充养，五脏调和；若肾阳不足，温煦推动乏力，血脉失去温运则血行迟滞，成为瘀血；肾阳不足，累及肾阴无根，阴阳渐离，肾精亏虚，生血不足，脉道不充，血行不畅，瘀血已成。肝肾同源，水木相滋，肾阴不足，累及肝木失养，肝不藏血，血随气逆，气机失调，血行紊乱，发为血瘀，少腹则出现少腹胀痛、刺痛。肾为先天，脾为后天，先后天相互充养，则血脉调和，“中焦受气取汁，化而为血”；肾阳不足，不能温煦后天，脾失健运，痰浊内生，流于下焦，湿热下注，阻碍下焦气机，气机不畅，发为瘀滞。心居君位在上，肾藏相火在下，心肾相济，肾阳助心阳推动血脉运行；肾阳不足，心阳不振，温煦失职，血行得寒则凝，留而成瘀；肺主宗气，肾主纳气，肺朝百脉，助心行血，肺为娇脏，易受外邪侵犯，肺宣发肃降功能受影响，宗气生成减少，运行失常，从而影响肺中血液运行障碍，发为血瘀，正如《灵枢·刺节真邪》所云：“宗气不下，则脉中之血，凝而留止。”因此在运用本方治疗时仍应遵循中医整体观念、辨证论治为原则，全面评估患者阴阳寒热、气血脏腑。

李海松教授始终认为血瘀贯穿男科疾病核心，并且在临床中注意标本缓急，确定治疗的主次。治疗上以少腹逐瘀汤为主，气滞较重，配以行气活血之品，寒凝明显，加入温通经脉之味，脏腑功能失调，则通过辨证论治调理脏腑。教授临床强调用方灵活，每于患者因人制宜，量体裁衣，辨证施治。

中医中虽无“前列腺炎”病名，但根据其症状表现，多属于中医“白浊”“精浊”“劳淋”等范畴。《素问·玉机真藏论篇》曰：“少腹冤热而痛，出白。”李海松教授认为气滞血瘀为慢性前列腺炎核心病机^[9]。当今之人喜食肥甘之品，酿痰生热，湿热下注，阻滞经络，不通则痛，出现少腹，会阴，腰骶部疼痛。慢性前列腺炎虽初期尿急、尿频、尿道灼热等湿热症候明显，多因服用清热利湿药物，如黄柏、知母之属，苦寒伤阳，冰伏其邪；加之慢性前列腺炎病情反复，或因失治误治，耽误病程，病邪入里，久病入络，络脉瘀滞，从而出现少腹刺痛，病久难愈。陈建设等^[10]认为，慢性前列腺炎病位在下焦，不通则痛，故少腹部、会阴部、腹股沟部坠胀疼痛不适；瘀血阻滞，血溢脉外，膀胱气化不利，故小便滞涩不畅，均为气滞血瘀的表现。孙自学教授^[11]认为前列腺炎发病时，西医病理可见前列腺腺泡、腺管及间质充血水肿、腺管阻塞、炎性细胞浸润、纤维化而致管腔狭窄腺液滞留等表现，这些与中医认为的络脉阻滞、气滞血瘀病理改变十分相符。

因此，临床中李海松教授从活血化瘀、温中行气角度入手，用少腹逐瘀汤灵活化裁治疗，用丹参、王不留行活血通经，青皮、元胡行气止痛，配伍蒲黄、五灵脂、赤芍活血祛瘀；小茴香、干姜，换肉桂为桂枝，取其温通之性。临床常可见每遇严冬寒冷季节之时，前列腺疾病发病率明显升高，因此教授常喜在慢性前列腺炎治疗中加入一至两味温药，取未病先防，有先安未受邪之地之意。若肝郁者，加合欢皮、郁金、贯叶金丝桃疏肝解郁，合并阳痿者，加水蛭、蜈蚣增其活血通络之力以起痿。

不射精症主要指与配偶性交时不能正常射精，而通过手淫或其他性刺激下可有射精，属于中医“精闭”“精射不出”“能交接而不施泄”等范畴^[12]。李海松教授根据多年临床观察认为，瘀阻精窍，致精窍开阖功能异常为男性不射精症重要原因^[13]。青年患者多因不节房室，过度延长射精时间，忍精不泄，精液瘀积，精窍瘀阻，精窍开阖异常；老年患者多伴有慢性代谢性疾病，如高血压、糖尿病，此类疾病多酿痰生热，煎灼阴液，血液浓缩，粘滞成瘀；又因患者年老肾阳日亏，温运不足，血脉受寒，脉络不畅，日久，气滞血瘀，精窍阻滞，精不得泄。贺菊乔教授认为本病的主要病机责之于气血瘀滞，精道受阻，因此提出本病的治法以活血通精为主^[14]。

李海松教授常以活血祛瘀、行气开窍为治法，用川芎、白芍以活血行血，合水蛭、蜈蚣虫药引经入络，增其活血通络之力，少腹疼痛明显时，加元胡、没药活血散瘀，行气止痛，肾阳不足加肉苁蓉、巴戟天温肾壮阳。李海松教授常在不射精症治疗中加生麻黄一药，且用量较大，多为10～15 g左右，李海松教授认为麻黄辛温，功效发汗解表，利水消肿，除此之外麻黄还具有重要的温阳通窍之用，麻黄可向外宣发，借宣上窍以通下窍，有提壶揭盖之意。药理学作用也证明，麻黄可兴奋射精管道平滑肌收缩能力，促进男性射精^[15]。因此，麻黄一药用于男性不射精症之法为教授用药诀窍，乃效法秘方也。

血精症主要表现为精液中含有血液，根据病变性质和含有血量多少，可表现为肉眼血精和镜下血精^[16]。血精症的发生原因很多，其中精囊炎是最常见的病因之一。教授认为血精症基本病机为肾虚瘀热证。肾内藏先天之本，主封藏，内藏精气以化生精血，肾精不足，精气尚不能化而为血；肾气不固，精血失约，可见精血俱出；肾精不足，阴血亏虚，阴虚火旺，灼伤血络，血溢精道，出现血精；血络被伤，留而成瘀，旧血不去，新血不生，阻塞精道，血精反复发作，缠绵难愈。巢元方《诸病源候论》中云“此劳伤肾气故也。虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也”。

教授临床中常以补肾清热活血为治疗血精症大法。教授从少腹逐瘀汤化裁，去干姜、官桂辛温动血之品，仅用一味小茴香取其温中行气之意，用蒲黄、五灵脂活血祛瘀，川芎、元胡行气止痛，山茱萸补益肝肾，收敛固涩，用败酱草、鱼腥草清热通淋，引热自小便而走，又可制约补肾温药的热性。若出血明显者，加小蓟、白茅根凉血止血；若合并前列腺炎者，加丹参、王不留行活血通经。

患者，男，43岁，于2019年4月20日就诊。主因小腹、会阴冷痛1年就诊。患者自诉1年前与朋友饮用凉啤酒后出现明显小腹坠胀疼痛，伴尿频、尿急，尿后滴白，就诊于当地医院，医院诊断为“慢性前列腺炎”，予口服龙胆泻肝丸治疗，服用1个疗程后，尿频尿急症状有所改善，小腹胀痛愈发明显，且遇凉加重，每遇冬季时症状反复出现，患者痛苦不堪，遂于门诊求治。刻下：患者自觉小腹及会阴部刺痛，遇寒加重，喜温喜按，严重时需用热水袋热敷可缓解，面色黧黑，手足不温，舌质暗，有瘀斑，脉涩。辅助检查，尿常规无异常。前列腺直肠指诊：无肿大，质稍硬，有轻压痛；前列腺液常规：卵磷脂小体（++），白细胞3-5个/HP。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊。辨证：寒凝血瘀。治以活血化瘀，行气温阳。方药以少腹逐瘀汤加味：丹参10 g、王不留行30 g、白芍20 g、川芎15 g、小茴香10 g、桂枝15 g、干姜10 g、元胡10 g、没药10 g、乳香10 g、蒲黄10 g、五灵脂10 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。服药后两周后复诊，患者自述疼痛逐渐好转，怕冷症状有所减轻，腰酸改善，食欲增加，服药信心也明显增强。教授在前方加水蛭10 g、蜈蚣3 g以增强活血通络之力，继服20余剂，诸症基本恢复。

按患者中年男性，平素喜食辛辣嗜好饮酒，肥甘厚味之品酿痰生湿，湿热下注，发为精浊，后患者长期服用清热利湿重剂，病轻药重，药寒伤阳，患者出现明显寒凝血瘀之象，用药以少腹逐瘀汤加减为主。小茴香、桂枝、干姜温通下元，促进经脉气血循行；乳香、没药、五灵脂、蒲黄活血化瘀，行气止痛；配一味丹参，功同四物，活血行血而不留瘀；白芍、甘草仿仲景芍药甘草汤之意，缓急止痛。在此基础上加入生黄芪、炒白术健脾利湿之品，除停于体内内藏之湿。诸药相合，共奏温阳活血止痛之功，药证相应，患者复诊时疗效满意。复诊时，教授加入水蛭、蜈蚣之品，取其虫药飞升走窜之性，认为患者病久入络，以增其辛温走窜之性。服药月余，病已痊愈。