仝小林院士治疗糖尿病经验

近年来，据中华医学会统计，中国糖尿病患病率从1980年的0.67%，上升至2013年的10.4%[1]。寻找有效、方便、经济的治疗手段，成为当前公共卫生工作的重中之重。中医药在糖尿病的治疗和预防并发症等方面的研究取得了巨大的进展，多项大规模随机对照试验证实了纯中药不仅可以独立降糖，在改善症状、预防和治疗并发症及合并症方面也具有显著的疗效。目前国内西医已经开始关注中医药在防治糖尿病中的优势，在中华医学会糖尿病分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中，将糖尿病与中医药作为独立章节，整体纳入仝小林教授提出的糖尿病“郁-热-虚-损”辨治理论体系框架，标志着中医药在糖尿病的治疗和预防中已经获得了西医同行的充分认可和接纳，中医药在糖尿病的预防和治疗上前景广阔，任重道远。

1 清热降糖调脾瘅 中医人www.tcmer.com转载分享。

现代肥胖2型糖尿病与古之“消渴”有着本质的区别。脾瘅一词，首见于《素问·奇病论》：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，随着社会的进步和生活水平的不断提高，越来越多人过食肥甘厚味，久坐少动，导致水谷壅滞。基于此因，仝小林教授提出现代肥胖2型糖尿病早期，当以“中满内热”为核心病机，长期过食肥甘和少动，生膏生脂，引发肥胖；肥胖生中满，中满生内热，脾失健运，导致枢机不利、大气不转，进而化热、化湿、化痰、化浊。在这一阶段，治疗当以清热消导为主，重点调其土壅态及热态。因此，清热降糖的中药如何选择，成为治疗时面临的关键问题。

2 早期治络防变症 中 医人www.tcmer.com转载分享。

随着脾瘅的进一步发展，病变可累及多个脏腑，出现复杂的并发症，临床上主要分为微血管、大血管损伤及神经病变。根据仝小林教授“郁-热-虚-损”辨治理论，肥胖型糖尿病在早期“郁”的阶段即存在由食郁为先导而发生的血郁[2]，而消瘦型糖尿病因火热内蕴，在早期即存在“极热伤络”的危险。随着病程发展，血行瘀滞渐重，络脉逐渐受损，经历了由络传经，由经入络，由络滞到络瘀再至络闭、络损，由浅入深，由轻至重的病变过程。“新病入络”“久病入络”，只是络脉在不同层次的病理改变，虽有病气病血的差异，但络脉瘀滞是其共同病理基础，可以说，“瘀”的病变贯穿全程。因此，仝小林教授认为，早期治络，全程通络尤为重要。

基于糖尿病并发症的危害及防治并发症的重要性，仝小林教授团队提议将糖尿病改称为“糖络病”[3]，其定义为由血糖增高等因素引起的络脉损伤，既要强调治糖，又要重视治络，及早防治糖尿病并发症的发生，并建议广大医务工作者从患者诊断糖尿病之日起，就应格外关注络病问题,早期治络，全程通络，积极干预，以延缓和减少并发症的发生，提高糖尿病患者生存质量。

3 三桑小方建奇功中 医人www.tcmer.com转载分享。

仝小林教授根据多年临床经验，精选三味药物——桑叶、桑枝、桑白皮，合成三味小方，在清热降糖以及糖络病的防治中，取得了良好疗效。三味药物均来自桑科植物——桑（Morus alba L.），分别为其叶、嫩枝及根皮。该方既能针对糖尿病早期之“热态”，又能通经入络，态靶同调，为清热降糖的代表方。三味药物从不同的角度达到通络降糖、防治糖尿病血管并发症的目的，为仝小林教授治疗糖尿病早期常用小方之一。

桑叶首载于《神农本草经》，为桑树的干燥叶。桑叶归属于辛凉解表药，可清肝肺两脏之热。其味甘、苦、寒，归肺、肝经，具有疏散风热，清肺润燥，清肝明目之效；临床常用于风热感冒，肺热燥咳，头晕头痛，目赤昏花等病证。仝小林教授在糖络病治疗中提到的第一类通络药即为辛香宣透，引经通络药。现代药理学研究[4]表明，血脂异常会加重糖尿病患者的胰岛素抵抗情况，对治疗造成一定的不良影响，桑叶不仅可以降血糖，还能改善血脂，抗动脉粥样硬化，预防和治疗大血管并发症，达到降糖和防治络病的双重目的。

桑枝为桑树的干燥嫩枝，性平，味微苦，归肝经。桑枝目前在临床多应用于关节肿痛、手足麻木等疾病[5]。《本草便读》云：“凡藤类之属，皆可通经入络”。《本草图经》记载：“桑枝疗遍体风痒干燥，兼疗口干”，可见桑枝可走全身，是降糖与通经络功效兼备的药物。仝小林教授认为，桑枝散四旁经络、皮腠之郁火，可应用于糖络病早期，合并糖尿病末梢神经病变兼有血糖高者尤宜。

桑白皮为桑树除去栓皮后的干燥根皮，亦始载于《神农本草经》，其性味甘、寒，归肺经，具有泻肺平喘，利水消肿之功效，主治肺热喘咳、尿少水肿、面目肌肤肿胀等症。仝小林教授认为，桑白皮清肺胃之热，临床功效堪比“小白虎汤”，是治疗肥胖2型糖尿病“热”态的靶药。

尤其值得注意的是，根据病情进展，不同时期的糖尿病患者应有不同治法。络病之初，多属气机失调，尚可用草木类药物加以调理，而病久则血伤入络，非草本类药物之攻逐可以获效，还有虫类搜剔通络法，血肉有情之品填补络道之法，需要分期论治。

4 合理用量获良效

《中国药典》2015版记载，桑叶临床用量范围为5～10 g，桑枝为9～15 g，桑白皮为6～12 g[6]。然桑叶为药食同源的药物，《本草纲目》载，桑叶“煎汁代茗，能止消渴”。仝小林教授认为其剂量阈可根据临床实际进行调整，散中焦及上焦郁火，常用剂量为15～60 g，也可使用桑叶3～5 g代茶饮，较为安全。近年来，得益于社会经济的发展，桑枝条除药用外，亦进行了进一步开发利用，主要集中在桑枝食用菌方面[7]，提示其药用安全性良好。仝小林教授临床常用桑枝15～30 g，治疗糖尿病末梢神经病变兼有血糖高者。桑白皮为甘寒之品，较其他苦寒之药相对缓和，本身无毒，擅清肺胃之热，临床常用剂量为15～30 g。仝小林教授根据多年临床经验，总结出桑叶、桑枝、桑白皮各30 g，其降糖力度大约相当于阿卡波糖50～75 mg,3次/d的效果。

5 病案举例

刘某，女，66岁，2019年6月10日初诊。身高155 cm，体质量70 kg,BMI 29.14 kg/m2。主诉：间断口干9年。现病史：患者9年前因口干至当地医院就诊发现血糖升高，空腹血糖9 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后予“二甲双胍、消渴丸、瑞格列奈”口服降糖，自诉前7年血糖控制尚可，2年前无明显诱因自觉上症加重，遂于当地医院调整降糖方案为“甘精胰岛素12U睡前皮下注射，二甲双胍0.5 g,2次/d，消渴丸2粒，2次/d”以降糖治疗，自诉空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖控制在9.0 mmol/L左右，伴怕热，双手灼热感。刻下症见：口干喜饮，左手掌皮肤瘙痒、胀痛，双手灼热感，怕热汗出，口苦耳鸣，心烦失眠，纳可，大便调，夜尿3～4次。舌胖，苔黄微腻，脉弦硬而数。既往史：高血压病8年余，脂肪肝5年余，高脂血症5年余，否认过敏史、吸烟史、饮酒史。辅助检查：（2019年5月10日内蒙古自治区人民医院）糖化血红蛋白：7.1%，肝肾功、尿微量白蛋白、肌电图未见异常。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：脾瘅（上焦郁热）。处方：升阳散火汤加减。方药组成：葛根15 g，升麻9 g，柴胡9 g，羌活9 g，独活9 g，防风9 g，桑叶30 g，桑枝30 g，桑白皮30 g，茺蔚子30 g，鸡血藤15 g，黄芪24 g，生姜15 g，大枣9 g，水煎服，1剂/d，早晚各1次。

患者服药1月后复诊，左手掌皮肤瘙痒、胀痛，双手灼热感减轻90%，怕热汗出、口苦耳鸣减轻80%，无心烦失眠。血糖较前下降，自测FBG 6.5 mmol/L左右，2h PBG 8～9 mmol/L左右，予停用消渴丸，效不更方，继服1月。

患者又服药1月后复诊，左手掌皮肤瘙痒、胀痛，双手灼热感、怕热汗出已基本消失，未再反复发作，血糖控制平稳，逐渐停用甘精胰岛素。

按：患者BMI超过25 kg/m2，并伴有多代谢紊乱，是典型的肥胖2型糖尿病。过食和少动是该病的始动因素，该患者病程较长，平素饮食及生活欠规律，日久中焦脾胃受损，脾胃气虚，气机不畅，上焦不行，胃气郁而熏蒸胸中，阴火内生，故见口干多饮；郁热郁于肌表不能外达，故见双手灼热；食郁化火，火热扰心，热久耗伤气阴，则见心烦易怒，眠差。仝小林教授察患者以脾虚生热为因，脾阳被遏为态，故予升阳散火汤升举阳气，发越郁火。方中重用柴胡为君，能除热散结而解表，发越少阳郁火；升麻、葛根发越阳明之火，羌活、防风发越太阳之火，独活发少阴之火，诸药共用为臣。仝小林教授认为，升阳散火汤之证机，乃阳气被遏，不能发散所致，内生之热或向外郁于体表，故此方为治疗糖尿病以四肢发热为表现的末梢感觉神经障碍之靶方[8]。本案患者中焦及上焦热甚，加之血糖升高，故配以桑叶、桑枝、桑白皮三味小方，清热降糖，兼以通络。桑白皮清泻中上焦郁热，桑叶清热而不燥，宣通降糖，桑枝散四旁经络、皮腠之郁火。针对糖尿病末梢神经病变，患者的降糖方案往往相对复杂，三味小方在发散郁火的同时，起到降糖通络的治疗作用，以达到逐渐减用降糖药、使降糖方案更加简便的目的，临床审之用之，可有颇多获益。