周仲瑛治疗重型肝炎案二则

　　案一

　　沈某，男，14岁，学生。1992年7月24日入院，1992年9月3日出院。两旬前开始感觉乏力，纳差，食量较正常减少一半，恶心厌油，上腹饱胀隐痛，尿色黄似浓茶，面目皮肤黄染逐渐加深，经当地医院治疗病无好转，昨来本院血查肝功能异常，谷丙酶（ALT）520u/L，麝浊(TTT)8u，总胆红素(TSB)362.52 μmol/L收治住院。以往无肝炎史。查体：T 37.℃，P88/分，R22次/分，BP 17/8kPa，神萎，皮肤深黄，巩膜呈金黄色，肝肋下2cm，剑下3cm，质Ⅱ°，轻压痛，叩痛，脾（-），腹软，无移动性浊音。拟诊病毒性肝炎（急性黄疸型）。用苦黄、肝炎灵、丹参等注射剂，并给保肝药，5天后病情加重，高度乏力，萎靡恶心，低热(T37.8℃)，黑便1次，约500g，皮肤黏膜黄疸，进行性加深，肝肋下触及，剑突下2cm，脾肋下1cm，质Ⅱ°，无压痛，腹水征（-）。复查肝功谷丙酶318u/L，总胆红素382μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）156u/L，考虑为亚急性重型肝炎，在一般基础治疗的同时，改用中药清肝解毒针剂。

　　从温热瘀毒内蕴营血，肝脾两伤，胆汁外溢肌肤辨证为疫黄，治予清肝凉血、化瘀解毒退黄。慎防痰热湿毒内闭动血等变。用清肝解毒注射液（水牛角、大生地、丹皮、赤芍、大黄、黑山栀、茵陈、血余炭、煅人中白）40ml，加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日1次，经4天病情好转，精神食纳改善，低热能平，肝区痛减，腹胀不著，肌肤黄染减退，小便转淡，用药7d后，因危急症状已获缓解，改用口服中药清肝解毒汤剂，配合保肝药，8月24日查肝功谷丙酶80u/L，总胆红素47.02μmol/L，乙肝两对半（-），抗HAV-IgM(+)，抗HCV（-），住院41天出院继续调治。出院诊断为：病毒性亚急性重型甲型肝炎。

　　按：本例为疫毒深入营血，瘀热在里所致的急黄，已见动血便下黑粪，且有内闭之势，故非一般清热化湿法所能取效，必须凉血化瘀直清血分之热，解血中之毒，散血中之瘀，方克有济。疸病治血，信而有征。

　　案二

　　张某，女，15岁，学生。以发热伴上腹不适9天，面目肌肤发黄、尿黄3天，于1996年2月27日入院。入院后体温持续升高，波动在39.1～40.5℃，血象不高，经多联抗生素治疗无效。2周后恶心、呕吐、食纳不馨加重，第3周出现腰肾区压痛、腹水、少尿。胸片、骨穿、腰穿、血培养、超声心动图等检查未发现异常。查抗HAV-IgM两次阳性，抗-CMV两次阳性，HBV、HCV、HEV均阴性；肝功能损害明显：ALT450u/L，AST274u/L，ALP 520u/L，TBIL410.6μmol/L，DBIL281.1μmol/L。诊断：亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎。予保肝、降酶、退黄、抗感染等治疗，收效不满意，特请会诊。症见高热不退，面、肤、目睛黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，舌苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。病属疫黄，治当通利腑气、利湿退黄、清热解毒、凉血活血。处方：柴胡6g，炒黄芩10g，茵陈20g，大黄（后下）9g，黑山栀10g，广郁金10g，白茅根20g，赤芍12g，丹皮10g，丹参10g，川石斛15g，鸡骨草15g，垂盆草15g，车前草15g，每日1剂。药后5天。体温渐降。尿量增多；半月后体温完全正常，黄疸显减，腹水消退，复查肝功能示：ALT94u/L，AST114u/L，ALP363u/L， GGT90u/L，TBIL291.9μmol/L，DBIL94.2μmol/L，A/G=0.8。原方垂盆草加至30g，继续观察。连服上方70服，黄疸渐退，腹胀消除，唯食纳稍差。复查肝功能示： ALT 10u/L，AST21u/L，ALP170u/L，GGT 60u/L，TBIL125μmol/L，A/G=0.8。遂于5月14日出院。

　　按：本例患者，证系湿热疫毒速盛，雍结阳血，阴阳失调，并产生毒、痰浊、瘀血等多种病理产物，腑实热结，热毒化火，势将入血。故选用大黄泻下通腑，大剂运用，长达70余天，配合他药，清热、利湿、退黄、凉血、化瘀并施，使积滞得下、热毒得解、瘀热得清。（本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》）