李琦运用小柴胡汤辨治肿瘤相关并发症举隅

在肿瘤治疗过程中，肿瘤相关性并发症纷繁复杂，成为影响患者生活质量和预后的巨大阻碍，因而越来越多地被关注和重视。小柴胡汤出自《伤寒论》，是少阳病之主方，和解剂之代表，广泛应用于临床各科。临床辨证属邪犯少阳、枢机不利、气血阴阳不和者，皆可小柴胡汤主之。近年来研究已明确其抗肿瘤作用[1]，临床疗效确切，且对于肿瘤相关性并发症的治疗也收效良好[2]。李琦教授系上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科主任，肿瘤研究所所长，上海中医药中西医结合研究院执行院长，主任医师，博士生导师。他从事中医药防治恶性肿瘤工作20余年，临床擅长经方辨治肿瘤，其效甚验。笔者有幸跟师学习，现摘录以小柴胡汤为主方辨治肿瘤医案2则，以飨同道。

1 小柴胡汤治疗甲状腺癌伴失眠案

邬某，女，48岁，公司职员，甲状腺乳头状癌术后1个月余。初诊:2019年5月27日。患者2019年4月23日在复旦肿瘤医院全麻下行甲状腺癌根治术。病理示甲状腺乳头状癌，淋巴结0/3，脉管侵犯(-)，神经(-)，甲状腺(被膜)外侵犯(-)，术后服用优甲乐50 ng/d。现症见:夜寐欠佳，每晚睡眠时间不足5 h，眠浅易醒，多于凌晨12点半至1点醒来，每周5次左右，醒后不易再入眠，伴口干口苦，烦躁易怒，畏寒怕冷，喜热食，胃纳欠佳，二便调。舌质暗，边有齿痕，苔稍白腻，左脉细弱，右脉弦。西医诊断:甲状腺癌术后;中医诊断:石瘿。辨为少阳病，肝郁脾虚证。治拟疏肝健脾，解毒抗癌。以小柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏12 g，人参9 g，黄芪20 g，白术15 g，生地黄15 g，白芍15 g，八月札9 g，郁金12 g，桂枝12 g，干姜12 g，山慈菇12 g，甘草9 g。14剂，水煎服。

2019年6月10日2诊，服药后夜寐逐渐改善，睡眠时间延长至6 h，睡眠加深，凌晨醒来次数减少至每周3～4次，口干口苦及烦躁易怒减轻，现仍怕冷明显，舌质暗红，边有齿痕，苔白，脉细。原方加附片15 g,14剂水煎服。

2019年6月24日3诊，患者夜寐情况基本正常，睡眠时间延长至6～7 h，凌晨偶有醒来，但很快再次入睡。畏寒怕冷已除，心烦口苦等不适症状渐平。舌质淡尖稍红，苔白，脉细。原方去桂枝干姜，加山慈菇18 g。此后复诊夜寐安，病情平稳，随证治疗。

按:肿瘤相关性失眠(Cancer Related Insomnia,CRI)，又称肿瘤相关性睡眠障碍或癌因性失眠，是指肿瘤患者因睡眠时间、睡眠质量的缺乏，甚则影响正常生活的一种主观性体验，其主要临床表现为入睡困难、睡着易醒、醒后难以入睡以及伴或不伴多梦、醒后疲乏等[3]。肿瘤相关性失眠是肿瘤临床治疗中常见难治并发症之一，严重影响肿瘤治疗及预后[4]。肿瘤相关性失眠在中医学归属“不寐”范畴，失眠的病因病机复杂，总括起来主要分为阴阳失调、营卫不和、气血失衡、神失所养等。中医的天人合一思想认为人与自然是和谐统一的整体，人体的生理变化也顺应自然界变化，《灵枢·口问》载:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴;阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣”。人体顺应自然界昼夜阴阳消长而寤寐，一旦天人相应的平衡遭到破坏，昼夜阴阳失衡则发为失眠。而子午流注理论作为中国时间医学的代表，以“天人合一，天人相应”为理论基础，将时辰与人体气血流注相结合，12个时辰对应人体12条经脉，气血于寅时由肺经流注，卯时流注大肠，依次为胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、胃、心包、三焦、胆，丑时流注肝经，再至肺经，周而复始[5]。

李琦教授将子午流注理论与肿瘤相关性失眠辨治相结合，不同的时辰，机体的气血津液按照一定的规律流注到不同的脏腑经络中，根据子午流注规律，选择不同经络主方，对机体的治疗也会产生不同的疗效。本案患者眠浅易醒，多于凌晨12点半至1点醒来，子时(晚上23点至凌晨1点)为胆经主时，“凡十一脏取决于胆”胆主决断，协调脏腑功能，维持气血运行正常。《灵枢·营卫生会》曰:“夜半而阴陇为重阴”。子时阴极阳生，在此阴阳交替之时易出现“阳不入阴”而发失眠[6]。李琦教授根据子午流注理论，以小柴胡汤治疗少阳胆经循行时间之夜寐易醒最为恰当，患者服药1个月后夜寐基本恢复正常。口苦、心烦等其他症状亦缓解，其后复诊病情稳定。

此外，李琦教授善于经络辨证与六经辨证相结合，甲状腺位于颈部，根据《灵枢·经脉》《灵枢·经别》及《灵枢·经筋》描述，少阳经脉、少阳经别及少阳经筋在颈侧部前后交叉，少阳为颈部所过之处[7]，这也是李师将小柴胡汤作为甲状腺癌基础方的另一重要原因。且临床发现甲状腺癌患者常伴有情志不畅、胸胁苦满等少阳枢机不利之症[8]，小柴胡汤作为“和法”之代表，寒温并用，攻补兼施，调畅三焦气机，沟通表里内外，故常将小柴胡汤作为甲状腺癌治疗主方，收效显著。

2 小柴胡汤治疗宫颈癌伴双手手指胀痛案

张某，女，35岁，教师，宫颈癌术后。初诊:2017年1月9日。患者2016年3月初因阴道不明原因出血1次于上海仁济医院就诊，宫颈活检示鳞状细胞癌，于2016月3月16日行化疗1次(安素泰+顺铂)，4月8日行腹腔镜下广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，后继续原方案化疗4周期，末次化疗时间2016年9月2日。现症见双侧手指夜间胀痛不适，偶有麻木，夜半痛甚，晨起胀痛缓解，伴腰膝酸痛，口苦，潮热，心烦，胃纳欠佳，夜寐欠安，二便调。舌体胖大，质稍红，苔白腻，脉细弱。西医诊断:宫颈癌术后;中医诊断:血痹。辨证为少阳少阴合病，肝肾亏虚证。治拟小柴胡汤合黄芪桂枝五物汤加减:柴胡12 g，黄芩12 g，法半夏15 g，党参30 g，白芍15 g，知母15 g，黄柏12 g，桂枝12 g，黄芪30 g，细辛9 g，甘草6 g。28剂水煎服。

2017年2月13日2诊:患者诉服上方2贴后手指胀痛开始减轻，1周后双手指胀痛解除，口苦明显减轻，现仍有潮热、腰酸，纳眠可，二便调。舌体胖大，质稍红，苔白，脉细。原方去桂枝、细辛，加仙茅12 g，淫羊藿12 g，茯苓30 g，白术15 g，山慈菇30 g。21剂水煎服。

2017年3月6日3诊:患者服上方后潮热已除，腰酸症状改善，近1个月手指胀痛未再发，余无明显不适。舌体胖大，质淡红苔白，脉细。原方去仙茅淫羊藿，加怀牛膝12 g。21剂水煎服。此后患者手指胀痛未再反复，病情稳定。

按:化疗所致周围神经毒性(Chemotherapyinduced peripheral neuropathy,CIPN)是肿瘤化疗过程中常见并发症之一，是由化疗药物损伤神经引起的一系列神经功能紊乱病变，以周围神经系统毒性最常见，患者主要表现为四肢远端麻木、触觉异常、疼痛，可伴有腱反射消失和运动失调，严重影响患者生活质量[9]。中医古籍无化疗所致外周神经毒性记载，但可归属中医“痹证”“血痹”“寒痹”“痿证”“麻木”“不仁”等范畴，《素问·五脏生成》曰:“血凝于肤者，为痹”。《灵枢·九针论》曰:“邪入于阴，则为血痹”。汪机《医学原理》曰:“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木，有因血虚无以荣养筋肉，以致经隧涩而麻木者”。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“麻，气虚是本，风痰是标;木，死血凝滞于内，而外挟风寒，阳气虚败，不能运动”。故病因病机多从“虚”“瘀”“寒”“湿”“毒”论治[10]。本案患者化疗4周期后出现双手指胀痛不适，考虑铂类和紫杉类药物诱导的周围神经病变。患者手指胀痛发作夜半尤甚，晨起缓解，具有时间节律。李教授根据子午流注理论夜半子时为胆经当令，予小柴胡汤为主方。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”故在肿瘤化疗中出现化疗所致周围神经毒性者，李教授常辅以黄芪桂枝五物汤益气养血、温经通脉。患者自诉服药2 d手指胀痛减轻，1周后胀痛已除，夜寐也因疼痛缓解而逐渐好转。二诊时李教授调整用药，去温通止痛之桂枝、细辛，增加补肾健脾之仙茅、淫羊藿、茯苓、白术以扶正，解毒抗癌之山慈菇以驱邪。而后患者诸症逐渐好转，李教授对于肿瘤术后患者注重从脾肾论治，扶正祛邪兼顾，患者病情逐渐趋于稳定，生活质量显著提高。

3 结语

李琦教授临床善用经方治疗肿瘤，常以六经辨证为纲，同时结合脏腑辨证、八纲辨证和经络辨证等[11]，并针对有时间节律之病症结合子午流注理论立法拟方。以上2则医案无论病位病性主症等均不同，但都伴肿瘤相关性并发症，且主症存在时间节律。夜寐子时易醒，手指胀痛夜半痛甚，临证中常被忽视。李琦教授从细微出发，因时施治，以方引经，临床收效明显。李琦教授指出，小柴胡汤之所以广泛用于肿瘤治疗，关键要领会“和”之义。和枢机，利三焦，通达上下，协调升降。肿瘤不管病位病性于上于下，于表于里，于气于血，于脏于腑，凡气血不和、脏腑阴阳失调者皆可与之，关键要洞察细微，精于辨证，切中病机，灵活加减。