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李琦运用小柴胡汤辨治肿瘤相关并发症举隅

  • 文章导读:通过对李琦教授运用小柴 胡汤加减治疗肿瘤及相关并发症的典型案例分析,总结李琦教授活用小柴 胡汤的临床经验及学术思想。李琦教授认为,肿瘤患者病情复杂,关键要洞察细微,精于辨证,切中病机。小柴 胡汤作为“和”剂代表,关键要领会“和”之义。于上于下,于表于里,于气于血,于脏于腑,凡气血不和、脏腑阴阳失调者皆可与之。临证时需灵活变通,方能提高肿瘤患者的生活质量和预后。

    在肿瘤治疗过程中,肿瘤相关性并发症纷繁复杂,成为影响患者生活质量和预后的巨大阻碍,因而越来越多地被关注和重视。小柴胡汤出自《伤寒论》,是少阳病之主方,和解剂之代表,广泛应用于临床各科。临床辨证属邪犯少阳、枢机不利、气血阴阳不和者,皆可小柴胡汤主之。近年来研究已明确其抗肿瘤作用[1],临床疗效确切,且对于肿瘤相关性并发症的治疗也收效良好[2]。李琦教授系上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科主任,肿瘤研究所所长,上海中医药中西医结合研究院执行院长,主任医师,博士生导师。他从事中医药防治恶性肿瘤工作20余年,临床擅长经方辨治肿瘤,其效甚验。笔者有幸跟师学习,现摘录以小柴胡汤为主方辨治肿瘤医案2则,以飨同道。

    1 小柴胡汤治疗甲状腺癌伴失眠案

    邬某,女,48岁,公司职员,甲状腺乳头状癌术后1个月余。初诊:2019年5月27日。患者2019年4月23日在复旦肿瘤医院全麻下行甲状腺癌根治术。病理示甲状腺乳头状癌,淋巴结0/3,脉管侵犯(-),神经(-),甲状腺(被膜)外侵犯(-),术后服用优甲乐50 ng/d。现症见:夜寐欠佳,每晚睡眠时间不足5 h,眠浅易醒,多于凌晨12点半至1点醒来,每周5次左右,醒后不易再入眠,伴口干口苦,烦躁易怒,畏寒怕冷,喜热食,胃纳欠佳,二便调。舌质暗,边有齿痕,苔稍白腻,左脉细弱,右脉弦。西医诊断:甲状腺癌术后;中医诊断:石瘿。辨为少阳病,肝郁脾虚证。治拟疏肝健脾,解毒抗癌。以小柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡12 g,黄芩10 g,法半夏12 g,人参9 g,黄芪20 g,白术15 g,生地黄15 g,白芍15 g,八月札9 g,郁金12 g,桂枝12 g,干姜12 g,山慈菇12 g,甘草9 g。14剂,水煎服。

    2019年6月10日2诊,服药后夜寐逐渐改善,睡眠时间延长至6 h,睡眠加深,凌晨醒来次数减少至每周3~4次,口干口苦及烦躁易怒减轻,现仍怕冷明显,舌质暗红,边有齿痕,苔白,脉细。原方加附片15 g,14剂水煎服。

    2019年6月24日3诊,患者夜寐情况基本正常,睡眠时间延长至6~7 h,凌晨偶有醒来,但很快再次入睡。畏寒怕冷已除,心烦口苦等不适症状渐平。舌质淡尖稍红,苔白,脉细。原方去桂枝干姜,加山慈菇18 g。此后复诊夜寐安,病情平稳,随证治疗。

    按:肿瘤相关性失眠(Cancer Related Insomnia,CRI),又称肿瘤相关性睡眠障碍或癌因性失眠,是指肿瘤患者因睡眠时间、睡眠质量的缺乏,甚则影响正常生活的一种主观性体验,其主要临床表现为入睡困难、睡着易醒、醒后难以入睡以及伴或不伴多梦、醒后疲乏等[3]。肿瘤相关性失眠是肿瘤临床治疗中常见难治并发症之一,严重影响肿瘤治疗及预后[4]。肿瘤相关性失眠在中医学归属“不寐”范畴,失眠的病因病机复杂,总括起来主要分为阴阳失调、营卫不和、气血失衡、神失所养等。中医的天人合一思想认为人与自然是和谐统一的整体,人体的生理变化也顺应自然界变化,《灵枢·口问》载:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴;阴者主夜,夜者卧……阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”。人体顺应自然界昼夜阴阳消长而寤寐,一旦天人相应的平衡遭到破坏,昼夜阴阳失衡则发为失眠。而子午流注理论作为中国时间医学的代表,以“天人合一,天人相应”为理论基础,将时辰与人体气血流注相结合,12个时辰对应人体12条经脉,气血于寅时由肺经流注,卯时流注大肠,依次为胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、胃、心包、三焦、胆,丑时流注肝经,再至肺经,周而复始[5]。

    李琦教授将子午流注理论与肿瘤相关性失眠辨治相结合,不同的时辰,机体的气血津液按照一定的规律流注到不同的脏腑经络中,根据子午流注规律,选择不同经络主方,对机体的治疗也会产生不同的疗效。本案患者眠浅易醒,多于凌晨12点半至1点醒来,子时(晚上23点至凌晨1点)为胆经主时,“凡十一脏取决于胆”胆主决断,协调脏腑功能,维持气血运行正常。《灵枢·营卫生会》曰:“夜半而阴陇为重阴”。子时阴极阳生,在此阴阳交替之时易出现“阳不入阴”而发失眠[6]。李琦教授根据子午流注理论,以小柴胡汤治疗少阳胆经循行时间之夜寐易醒最为恰当,患者服药1个月后夜寐基本恢复正常。口苦、心烦等其他症状亦缓解,其后复诊病情稳定。

    此外,李琦教授善于经络辨证与六经辨证相结合,甲状腺位于颈部,根据《灵枢·经脉》《灵枢·经别》及《灵枢·经筋》描述,少阳经脉、少阳经别及少阳经筋在颈侧部前后交叉,少阳为颈部所过之处[7],这也是李师将小柴胡汤作为甲状腺癌基础方的另一重要原因。且临床发现甲状腺癌患者常伴有情志不畅、胸胁苦满等少阳枢机不利之症[8],小柴胡汤作为“和法”之代表,寒温并用,攻补兼施,调畅三焦气机,沟通表里内外,故常将小柴胡汤作为甲状腺癌治疗主方,收效显著。

    2 小柴胡汤治疗宫颈癌伴双手手指胀痛案

    张某,女,35岁,教师,宫颈癌术后。初诊:2017年1月9日。患者2016年3月初因阴道不明原因出血1次于上海仁济医院就诊,宫颈活检示鳞状细胞癌,于2016月3月16日行化疗1次(安素泰+顺铂),4月8日行腹腔镜下广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术,后继续原方案化疗4周期,末次化疗时间2016年9月2日。现症见双侧手指夜间胀痛不适,偶有麻木,夜半痛甚,晨起胀痛缓解,伴腰膝酸痛,口苦,潮热,心烦,胃纳欠佳,夜寐欠安,二便调。舌体胖大,质稍红,苔白腻,脉细弱。西医诊断:宫颈癌术后;中医诊断:血痹。辨证为少阳少阴合病,肝肾亏虚证。治拟小柴胡汤合黄芪桂枝五物汤加减:柴胡12 g,黄芩12 g,法半夏15 g,党参30 g,白芍15 g,知母15 g,黄柏12 g,桂枝12 g,黄芪30 g,细辛9 g,甘草6 g。28剂水煎服。

    2017年2月13日2诊:患者诉服上方2贴后手指胀痛开始减轻,1周后双手指胀痛解除,口苦明显减轻,现仍有潮热、腰酸,纳眠可,二便调。舌体胖大,质稍红,苔白,脉细。原方去桂枝细辛,加仙茅12 g,淫羊藿12 g,茯苓30 g,白术15 g,山慈菇30 g。21剂水煎服。

    2017年3月6日3诊:患者服上方后潮热已除,腰酸症状改善,近1个月手指胀痛未再发,余无明显不适。舌体胖大,质淡红苔白,脉细。原方去仙茅淫羊藿,加怀牛膝12 g。21剂水煎服。此后患者手指胀痛未再反复,病情稳定。

    按:化疗所致周围神经毒性(Chemotherapyinduced peripheral neuropathy,CIPN)是肿瘤化疗过程中常见并发症之一,是由化疗药物损伤神经引起的一系列神经功能紊乱病变,以周围神经系统毒性最常见,患者主要表现为四肢远端麻木、触觉异常、疼痛,可伴有腱反射消失和运动失调,严重影响患者生活质量[9]。中医古籍无化疗所致外周神经毒性记载,但可归属中医“痹证”“血痹”“寒痹”“痿证”“麻木”“不仁”等范畴,《素问·五脏生成》曰:“血凝于肤者,为痹”。《灵枢·九针论》曰:“邪入于阴,则为血痹”。汪机《医学原理》曰:“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木,有因血虚无以荣养筋肉,以致经隧涩而麻木者”。沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“麻,气虚是本,风痰是标;木,死血凝滞于内,而外挟风寒,阳气虚败,不能运动”。故病因病机多从“虚”“瘀”“寒”“湿”“毒”论治[10]。本案患者化疗4周期后出现双手指胀痛不适,考虑铂类和紫杉类药物诱导的周围神经病变。患者手指胀痛发作夜半尤甚,晨起缓解,具有时间节律。李教授根据子午流注理论夜半子时为胆经当令,予小柴胡汤为主方。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外症身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”故在肿瘤化疗中出现化疗所致周围神经毒性者,李教授常辅以黄芪桂枝五物汤益气养血、温经通脉。患者自诉服药2 d手指胀痛减轻,1周后胀痛已除,夜寐也因疼痛缓解而逐渐好转。二诊时李教授调整用药,去温通止痛之桂枝细辛,增加补肾健脾之仙茅、淫羊藿、茯苓白术以扶正,解毒抗癌之山慈菇以驱邪。而后患者诸症逐渐好转,李教授对于肿瘤术后患者注重从脾肾论治,扶正祛邪兼顾,患者病情逐渐趋于稳定,生活质量显著提高。

    3 结语

    李琦教授临床善用经方治疗肿瘤,常以六经辨证为纲,同时结合脏腑辨证、八纲辨证和经络辨证等[11],并针对有时间节律之病症结合子午流注理论立法拟方。以上2则医案无论病位病性主症等均不同,但都伴肿瘤相关性并发症,且主症存在时间节律。夜寐子时易醒,手指胀痛夜半痛甚,临证中常被忽视。李琦教授从细微出发,因时施治,以方引经,临床收效明显。李琦教授指出,小柴胡汤之所以广泛用于肿瘤治疗,关键要领会“和”之义。和枢机,利三焦,通达上下,协调升降。肿瘤不管病位病性于上于下,于表于里,于气于血,于脏于腑,凡气血不和、脏腑阴阳失调者皆可与之,关键要洞察细微,精于辨证,切中病机,灵活加减。

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