张迎春教授中医辨治产后病验案三则

张迎春教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖北中医名师,主任医师,从事临床工作30年,致力于中医药方法治疗妇科相关疾病。笔者有幸跟师学习,受益良多,现将张迎春教授中医治疗3例产后医案浅析如下。

1 剖宫产后子宫切口愈合不良

李某,女,28岁,2018年6月20日初诊:剖宫产术后恶露不绝40 d,患者5月10日足月剖宫产,术后至今已40 d血性恶露一直未净,曾口服产妇康与益母草颗粒等药,恶露量时多时少,时有血块,小腹有痛感,无发热,乳汁畅,近一周自觉头昏,疲乏,纳眠可,二便调,察其面色稍暗,唇淡,舌质红,苔薄白,脉沉弦细。B超提示:子宫偏大(8.7 cm×6.6 cm×6.2 cm),子宫切口可见2.1 cm×1.1 cm×0.8 cm的低回声。辨证:气血虚弱、气滞血瘀、冲任不固。治法:益气养血、行气活血兼化瘀散结。处方:桃仁12 g,当归15 g,川芎10 g,丹参15 g,蒲黄15 g,五灵脂15 g,益母草15 g,炮姜10 g,黄芪20 g,阿胶12 g,败酱草15 g,金刚藤15 g。二诊:2018年6月27日,服药后恶露量减少,色变淡,血块少,头昏减轻,乳汁不足,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦细。守上方加党参10 g,奶母果30 g,7剂。三诊,2018年7月4日,诉恶露已净,现无头昏,小腹无明显不适,时有乳房胀痛,舌质红,苔薄白,脉较前有力。守前方加荔枝核20 g,橘核20 g,20剂。四诊:2018年8月10日,诉以上诸证均消失,舌质红,苔薄白,脉象较和缓,复查B超:子宫形态正常(5.2 cm×4.3 cm×4.0 cm),子宫声像图未见明显异常。

按:凡新产之妇,百节空虚,卫表不顾,稍有不慎则可发生各种产后疾病。古代医籍并无与子宫切口愈合不良相对应的疾病,根据其临床表现,该病属中医“恶露不绝”范畴。产后恶露不绝指产后血性恶露持续10 d以上仍淋漓不尽者。张迎春教授认为剖宫产后子宫切口愈合不良乃产后“正虚、瘀停、感邪”所致[1],若新产之妇,感受风冷外邪,阻滞气血运行,致瘀血停滞,瘀阻胞宫,则恶血不去,新血不得归经,恶露淋漓不尽。如瘀久入里化热,则热瘀血腐而易成内痈。因此益气、活血、清热为基本治法。气血亏虚,瘀血内阻成为剖宫产术后切口愈合不良的主要病机。本例用生化汤合失笑散加减而成。方中当归、川芎、桃仁活血祛瘀,均为主药。桃仁味辛苦性平,善散血滞,有活血通滞作用。丹参性寒,凉血活血而不伤正,又兼活血消肿祛瘀生新,与清热解毒药同用可消切口愈合不良之内痈。蒲黄、五灵脂活血化瘀,使瘀祛新生,尤善治疗“于产后瘀阻不通,郁阻于心腹,不通则痛”之病,其中五灵脂味甘性温,《本草经疏》中曰:“其功长于破血行血,故凡瘀血停滞作痛……血滞经脉,气不得行,攻刺疼痛等证,在所必用”;蒲黄性甘平,《本草正义》言其:“专入血分,以清香之气,兼行气分,故能导瘀结而治气血停滞之痛”,二药相伍,活血散结,祛瘀止痛之功显著。加党参、黄芪、阿胶益气养血,有扶正托毒生肌之功;益母草可增强活血化瘀之功,且能消肿;另配以败酱草、金刚藤清热解毒,消痈止痛;佐炮姜使清热不过苦寒。全方以益气养血、活血化瘀为主,兼清热解毒消痈,标本兼顾。

2 剖宫产术后切口憩室

患者:付某某,女,37岁,2018年3月12日初诊:经期延长半年余。患者既往有2次剖宫产手术史,2006年1月及2016年10月,第二次剖宫产术后半年月经复潮,周期不规则,1～5个月一行,经期延长至20～28 d之久,末次月经:2018年2月19日至3月11日,经量中等,色红,无血块,自觉疲劳,伴有腰酸、怕冷,时有腹痛。舌质红,苔薄白,脉沉细。行B超提示:子宫内膜厚约0.6 cm,子宫前壁切口处可见0.6 cm×0.3 cm的无回声,憩室可能,陶氏腔内可见1.8 cm×3.1 cm×1.2 cm的液性暗区。处方:妇炎一号(自创)加减:黄芪15 g,党参15 g,香附12 g,荔枝核20 g,赤芍15 g,炒白芍15 g,三七3 g,血竭3 g,当归15 g,王不留行15 g,败酱草15 g,金刚藤15 g,土茯苓15 g,15剂。2018年4月23日二诊:末次月经2018年3月30日,已持续20余天仍未净,经量由少渐多后减少,色鲜红,有血块,稍有痛经,自觉头晕乏力,纳眠可,二便调。舌质淡,苔薄白,脉细。根据舌脉考虑其气血亏虚,气不摄血,故阴道出血不止,处以补中益气、收敛止血之方,以举元煎加减,处方:党参15 g,黄芪20 g,炒白术10 g,升麻10 g,陈皮10 g,山药20 g,甘草10 g,当归15 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,仙鹤草15 g,7剂。服上述中药后阴道出血渐止。2018年5月23日三诊:末次月经2019年5月19日至今,量可,色红,有血块,无痛经,现阴道仍有少许出血,纳眠可,二便调,舌质红,苔黄腻,脉细数。复查B超示:子宫内膜厚约0.6 cm,子宫下段切口处可见0.5 cm×0.4 cm的低回声。考虑阴虚血热出血,遂处以滋阴清热、收敛止血之方:黄柏15 g,牡丹皮15 g,黄芩15 g,青蒿10 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,地骨皮15 g,地榆炭10 g,茜草15 g,7剂。服上述中药后5剂后出血渐止。2018年8月6日四诊:前次月经2018年6月18日,仍持续约18天方净,末次月经:2018年8月3日至今,量多,色偏暗,血块多,微痛经,无腰酸,无畏寒等不适,舌质红,苔薄白,脉细。处方:益母草15 g,当归15 g,川芎10 g,泽兰10 g,党参15 g,山药15 g,天花粉15 g,蒲公英15 g,紫花地丁20 g,败酱草15 g,忍冬20 g,7剂,经期服用。2018年9月4日五诊:末次月经2018年8月31日,量多,色红,血块多,纳眠可,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。处方1:守8月6日方,5剂(经期);处方2:守3月12日方,10剂(非经期)。2018年10月9日六诊:末次月经9月28日,持续约7天已净,复查B超示:子宫前壁下段切口处可见0.3 cm×0.2 cm的低回声,与宫腔相通。守9月4日方,10剂。2019年3月18日七诊:患者诉自去年9月起月经周期约30～35 d,经期缩短至7～9 d,末次月经2019年3月9日至3月17日。量中,色红,无痛经,纳眠可,二便调,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细。处方:党参20 g,黄芪30 g,炒白芍15 g,炒白术15 g,柴胡10 g,枳实20 g,甘草10 g,三七3 g,红花15 g,血竭3 g,天花粉15 g,土茯苓15 g,败酱草15 g,忍冬20 g,15剂。

按:剖宫产术后子宫憩室是指产妇在行剖宫产术分娩后,子宫下段切口处的肌层或浆膜层发生断裂缺损,导致子宫内膜凸向肌层方向,形成一个空腔,且与宫腔相通,通常会导致产后阴道出血淋漓不尽、经期延长、痛经、小腹坠胀甚至继发性不孕等[2]。其无对应的中医病名,该医案根据其临床表现,可归属于“经期延长”范畴。张迎春教授认为剖宫产术后子宫憩室的形成是由于金刃阻断胞脉,损伤冲任,导致胞宫血运欠佳,或产时产后耗竭精气,亡血伤津,疮口失于濡养,或久病体虚,邪毒内侵,客于胞宫,导致疮口难敛。憩室的成因的根本在于气虚、血瘀及邪毒。气虚无力运血,可致气虚血瘀;久病体虚,易感外邪,搏结于胞宫冲任,阻滞气机,血液凝滞而成瘀,故均可致瘀血阻滞胞宫,络脉损伤,气血失调,冲任不固或损伤均可至经血失于约束,而表现为经期延长。因此张迎春教授在治疗该类疾病的过程中,以缩短经期为主,以固冲止血调经为主要原则,故经期用药较为重要。患者首次就诊于产后1年余,行经结束后,予以行气、活血、清热为法。二诊患者出现气虚之象,予以补气升提之法予以止血治疗,效果可。三诊经期患者出现一派热象,遂处以清热凉血止血之品。就诊两次后复查B超提示子宫切口憩室已愈合,仅余低回声,考虑切口愈合欠佳,经期延长未见明显改善,遂嘱患者经期就诊,经期予以“引血归经”为主,益母草、当归、川芎、泽兰活血调经,党参、黄芪、山药补气养血,佐以天花粉、蒲公英、紫花地丁、败酱草清热解毒消痈,经后期以行气活血、祛瘀生新为主。其中香附、荔枝核、赤芍、炒白芍行气活血,当归补血活血,王不留行活血通经,三七、血竭活血散瘀,尤其血竭在中医界称为“和血圣药”,具有活血化瘀、祛腐生肌、止血散结、消肿止痛之功,败酱草、金刚藤、土茯苓清热解毒消痈。根据多年的临床经验,张迎春教授认为,“子宫切口憩室”在剖宫产术后半年内调理为最佳时期,错过此期,不仅调理时间更长且大多患者预后欠佳。

3 胎盘植入

陈某某,女,36岁,2019年4月15日初诊:剖宫产术后42 d,B超发现宫腔胎盘残留。患者因“凶险性前置胎盘”于2019年3月4日行剖宫产术,术中因大出血行双侧子宫动脉栓塞术,术中胎盘胎膜娩出欠完整,产后予以口服米非司酮,现仍有少许阴道出血,色暗红,有异味,无腹痛,纳眠可,便秘。舌淡红,苔薄白,脉沉细。4月15日行B超提示:子宫增大(13.2 cm×7.0 cm×5.5 cm),宫腔中下段回声杂乱,内可见似胎盘强回声,范围约6.8 cm×4.3 cm×3.3 cm,内可见血流信号,宫颈短,内可见似胎盘强回声。产科医师建议患者寻求中医治疗。根据患者症状体征及舌脉象辨证为气虚血瘀,予以生化汤加减:当归15 g,川芎10 g,党参20 g,黄芪20 g,益母草15 g,枳壳15 g,丹参15 g,桃仁10 g,泽兰10 g,川牛膝10 g,凌霄花10 g,生山楂10 g,生水蛭3 g,蜈蚣1条,败酱草15 g,炮姜10 g,15剂。4月29日二诊,诉阴道仍有少许褐色分泌物,有异味,无腹痛,舌淡红,苔薄白,脉沉,复查B超提示:子宫增大(8.6 cm×6.6 cm×5.2 cm),宫腔内可见少许不规则液性暗区,宫腔下段可见3.6 cm×2.5 cm×1.9 cm的稍高回声,边界欠清,内未见明显血流信号,与子宫下段前壁肌层界限欠清。继服上方中药15剂。5月16日三诊,诉无阴道出血,无腹痛不适,复查B超提示:子宫增大(7.2 cm×7.4 cm×4.4 cm),子宫前壁及下段可见稍高回声及散在强光斑回声,宫腔分离约0.6 cm,内可见少许液性暗区。处方:当归15 g,丹参15 g,炮姜10 g,败酱草15 g,桃仁10 g,川芎10 g,益母草15 g,枳壳15 g,党参20 g,黄芪20 g,泽兰10 g,天丁15 g,川牛膝15 g,三七3 g,蜈蚣1条,芡实15 g,土茯苓15 g,15剂。7月24日四诊,产后五月余,6月13日月经复潮,量不多,色红。复查B超提示:子宫大小形态基本正常(4.5 cm×4.5 cm×3.6 cm),宫腔分离约0.17 cm。守5月16日方去蜈蚣,10剂。

按:胎盘植入是指因胎盘种植部位的子宫内膜发育不良或缺损,导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层,是侵入性胎盘的一种[3]。古代医籍无“胎盘植入”的病名,根据其症候表现可将该病归入“产后恶露不绝”“胞衣不下”“产后腹痛”等范畴。《妇人大全良方·卷之十八》:“夫有产儿出,胞衣不落者,世谓之息胞。由产出时用力,此产儿出而体已疲惫,不能更用力产胞;经停之间,而外冷气乘之,则血道涩,故胞衣不出”。妇人产后血亏气弱,胎盘胎衣残留,气血运行不畅,故瘀血阻滞脉络;复因瘀血内阻,阻碍胎盘胎衣排出,故积久不下。《医学心悟·妇人门》谓“产后恶露不绝,大抵因产时劳伤经脉所致也……先去其瘀而后补其新,则血归经矣”。产妇分娩的时候易耗伤气血,导致产后多虚多瘀,治疗产后疾病需谨记“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,兼顾扶正与祛瘀,使祛瘀而不伤正。故选用益气行滞,活血祛瘀之法,张迎春教授应用傅青主产后经典方“生化汤”[4]加减,方中重用当归补血活血,化瘀生新;党参、黄芪大补元气,气旺则血旺,气能推则血能送;益母草活血又善下积块;枳壳理气行滞,使气行则血行,以助胎盘、胎衣排出;辅以川芎、桃仁、丹参、凌霄花加强活血之力;山楂活血化瘀,同时具有收缩子宫,促进宫腔内容物排出;水蛭善破瘀血而不伤新血,具有消瘀血于无形的特性[5];蜈蚣活血化瘀、通络散结;予以败酱草清热解毒;仍佐炮姜使清热不过苦寒。胎物滞留胞宫,当下之,然猛攻峻伐之品易耗伤气血,因此同时予以补气生血之品,以免变生他证。现代医学治疗胎盘植入常采用化疗药物甲氨喋呤、米非司酮等药物,或者采用清宫、子宫切除等手术治疗,然效果欠佳。相对而言,应用中药治疗胎盘植入可以避免子宫的机械性损伤,避免宫腔感染及再次胎盘植入的可能,降低月经量少、宫腔粘连等一系列并发症的产生,具有创伤少、毒副作用小的优点。

在多年的临床实践中,张迎春教授应用中药辨证治疗产后疾病案例较多,也取得了较为显著的临床疗效,总观以上三例产后验案治疗全程,益气养血活血全程扶助,化瘀软坚亦不可缺,彰显了中医在攻逐祛邪时重视扶正、随证变化遣方的思维。