李中南辨治瘿病临床经验

　　甲状腺肿大是指甲状腺体积和形态增大。正常成人甲状腺重量约20～25g，女性稍大略重，每个侧叶高5cm、宽2.5cm、厚2cm、峡部高宽各约2cm，当甲状腺重量大于35g时，视为甲状腺肿大。甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于各种原因导致的甲状腺激素缺乏而引起的全身性代谢综合征。甲减疾病，在女性最多见。甲状腺功能低下的原因通常是手术、放射治疗、慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）或炎症改变，如淀粉样变性和结节病。除了肿大的甲状腺，其他的症状和体征包括食纳差但体重增加、疲劳、冷漠、便秘、月经过多、思维及动作迟缓、皮肤干涩、脸色苍白、皮温低、皮肤干燥、头发稀疏、指甲厚脆，甚至出现无欲貌的表情，并伴有周围性水肿。

　　临床表现为乏力、畏寒、记忆功能减退、反应迟钝、大便干结、汗少、心率减缓，甚则出现黏液性水肿。有报道临床上甲减的患病率为1%左右，研究显示在各个年龄段均可发生。目前西医使用甲状腺激素替代疗法，控制病情难，症状消除难，容易出现反复。

病因病机

　　甲减是一个西医诊断病名，考证中医古籍中没有确切的病名，此病的记载多见于“虚劳”“虚损”“瘿病”“水肿”等病。瘿病的病因主要是情志内伤和饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。

　　情志内伤

　　由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞、肝气失于条达。津液的正常循行及输布均有赖气的统帅。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久，使气血的运行也受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。

　　饮食及水土失宜

　　饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。在古代瘿病的分类名称中即有泥瘿土瘿之名。

　　体质因素

　　妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚之人，痰气郁结之后易于化火，更加伤阴，易使病情缠绵。

辨证分型

　　李老师将甲减辨证分为四个主要的证候类型，分别为脾肾阳虚、心肾阳虚、肝郁痰阻、痰阻血瘀，针对不同证型进行治疗。

　　脾肾阳虚

　　临床表现：四肢不温，肢体浮肿，腹胀纳差，眼睑、下肢浮肿，畏寒少汗，神疲乏力，大便秘结，男性阳痿，妇女可见月经紊乱，或合并不同程度贫血。面色萎黄，舌淡红，苔白腻，脉细弱。治宜健脾益肾，温阳活血，利水湿，方选参芪附桂汤合肾气丸加减。党参、黄芪、附片、桂枝、淫羊藿、枸杞子、甘草、茯苓、益母草、丹参、当归、白术、泽泻。其特点为补气而不气滞，温阳而不遏阳。若有舌苔腻者可另加车前草、薏苡仁、冬瓜仁以健脾祛湿。

　　心肾阳虚

　　临床表现：四肢不温，心悸怔忡，胸中憋闷，神疲乏力，记忆减退，反应迟钝，心率缓慢，耳鸣，嗜卧，腰膝酸软，下肢浮肿，舌淡红或淡紫，脉细弱或沉细。治宜温通心肾，补肾利水。方选真武汤加减。附片、茯苓、白术、白芍、生姜、丹参、山萸肉、桂枝、淫羊藿、党参、泽泻、车前草、葶苈子、防己。对心阳虚的心动过缓者加麻黄6g、细辛5g以鼓动心阳；脉结代者加炙甘草汤。

　　肝郁痰阻

　　临床表现：眼睑肢体浮肿，心烦失眠，胸闷犯恶，呕吐痰涎，月经紊乱，腹部胀满不舒，便秘，舌体胖大，边有齿印，苔黄腻或白腻，脉滑数。治宜化痰利湿，开郁散结。方选温胆汤合疏肝散加减。陈皮、茯苓、法半夏、炙甘草、全瓜蒌、淫羊藿、附片、薏苡仁、泽泻、白芥子、丹参、全蝎、柴胡、郁金。若性功能减退者加巴戟天，川断；阳虚者加肉苁蓉。

　　痰阻血瘀

　　临床表现：肢体浮肿或颈部肿块固定不移，心悸不宁，胸闷不舒，气短，肌肉关节疼痛，舌质紫暗或暗红，苔厚腻，脉细涩或细滑。治宜理气化痰，活血化瘀。方选桃红四物汤加减。黄芪、党参、白术、茯苓、附子、桂枝、海藻、陈皮、当归、川芎、香附、桃红、红花、熟地。

医案举隅

　　管某，男，35岁，工人，2019年5月23日初诊。主诉：平素畏寒，四肢不温，神疲乏力，全身浮肿，晨起眼睑浮肿，颈部发紧发胀，大便溏薄。查体可触及甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，舌质淡红，苔微黄，边有瘀点，脉滑数。辅助检查：甲功五项FT3 0.48ng/ml、FT4 4.178ng/ml、TSH 25.0693µIU/ml、TPO 726.16µIU/ml。甲状腺超声显示甲状腺弥漫性病变。西医诊断为甲减合并桥本氏甲状腺炎。

　　诊断：瘿病。

　　辨证：脾肾阳虚兼血瘀。

　　治则：理气化痰，活血化瘀。

　　方药：参芪桂附汤加减。附子10g，黄芪20g，浙贝母15g，牡蛎30g，党参15g，法半夏9g，薏苡仁30g，红花10g，丹参20g，海藻10g，柴胡10g，白芥子15g，蜂房10g，陈皮10g，桂枝10g，泽泻15g，茯苓15g，14剂，每日1剂，水煎500ml，分2次早晚温服。另服西药左甲状腺素钠片50µg，每日1次。

　　2019年6月13日二诊：诉面部、下肢水肿减轻，神疲乏力好转，近二日又感冒，自觉咽部不舒。查咽充血（+），舌脉同前。辅助检查：甲功五项 TSH：14.50µIU/ml，TPO：602µIU/ml。方药：上方加板蓝根15g，连翘20g。14剂，每日1剂。继用左甲状腺素钠片，药量如前。

　　2019年6月29日三诊：患者诉咽部不适症状消除，体力明显增强，舌质红润，苔薄白，脉滑数。辅助检查：TSH：4.64µIU/ml，FT3、FT4正常。方药：上方去板蓝根，加昆布10g，14剂。

　　2019年7月15日四诊：患者诉颈部不适缓解。辅助检查：复查TSH：3.25µIU/ml，中药原方继服，14剂，左甲状腺素钠片减为25µg，每日1次。此后应用上方加减治疗2月余，每隔3月随访1次，至今指标正常，体力增强，甲减症状全无。

　　按：该患者体内阳气不足，温煦失司则畏寒肢冷，阳气不足，肾阳虚不能暖脾，脾阳虚，运化失职，最终出现脾肾阳虚兼夹血瘀。症见神疲乏力，眼睑浮肿；阳虚不能鼓动气血运行，气血运行不畅，挟体内宿痰。痰瘀互结于颈部，久则形成癥块。舌有瘀点，苔微黄，脉滑数，为有痰瘀之症。方中党参、黄芪补气升阳，白术健脾益气；附片，桂枝、法半夏、白芥子温运脾阳，祛痰消肿；泽泻、薏苡仁、茯苓健脾利湿；海藻、昆布消瘿散结。同时加入丹参、蜂房、红花意在活血化瘀。二诊中因感冒咽喉部有充血，则加入板蓝根，连翘善于清热解毒散结，凉血利咽。三诊时咽部充血消除则减去板蓝根。全方共奏健脾益气、温煦脾肾、理气化痰、活血散瘀之功。本方通过益气健脾，补肾温阳，提高基础代谢率调整阴阳平衡，补益精髓，促进或调节机体的内分泌系统，从而起到改善临床症状以及恢复甲状腺功能的作用。（储思慧 安徽中医药大学 杨迪 安徽中医药大学第一附属医院）