周仲瑛治流行性出血热医案三则

　　医案一

　　张某，女，19岁。以“畏寒、发热2天”为主诉，于1992年11月18日初诊。患者2天前突然畏寒，发热，伴头痛，腰痛，次日畏寒消失，高热不退，今晨体温39.9℃而来院就诊。刻下：高热，微汗，口渴欲饮，恶心呕吐，大便秘结（2日未解），头痛，眼眶痛，腰痛，全身痛，小便短赤。查体：体温40.3℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，精神萎靡，神志清楚，面红目赤，颈胸潮红，皮肤黏膜隐有少量出血点，心率102次/分，心律齐，两肺（-），腹部平软，肝脾肋下未及，两侧肾区触痛（+），叩击痛（++）。舌质红，苔黄燥，脉小数。化验检查：白细胞8600/mm3，中性71%，淋巴20%，异型淋巴细胞9%，血红蛋白130g/L，红细胞380万/mm3，血小板46000/mm3，尿常规蛋白（++++），血尿素氮85mg/dl，血肌酐14mg/dl。

　　诊断：（气分证型）疫斑热（西医称为流行性出血热发热期）。

　　治则：清气解毒、通腑泄热、凉血活血。

　　方剂：白虎承气汤加减。

　　方药：清瘟口服液，由银花、大青叶、生石膏（先下）、知母、大黄、赤芍、白茅根、鸭跖草等组成，1次10ml，1日4次口服。药后1小时45分钟，大便1次，体温降至40.1℃，药后3小时50分钟，大便1次，体温降至39.9℃；药后6小时大便1次，体温降至39℃。

　　二诊（1992年11月19日）：患者头痛、眼眶痛、全身痛、腰痛减轻，口渴，纳谷不香，疲劳乏力。体温39.2℃，精神萎靡，面红目赤，颈胸潮红，皮肤黏膜有少量出血点，昨日24小时尿量1800ml，大便3次。舌质红，苔黄燥，脉小数。继予清瘟口服液，1次10ml，1日4次，口服，连用2日。

　　三诊（1992年11月21日）：体温37.5℃，稍有头痛、腰痛，食欲略增，疲劳乏力，精神委靡，面红目赤，皮肤黏膜少量出血点，肾区叩击痛（+）。昨日大便2次，24小时尿量2000ml。复查血常规：白细胞7200/mm3，中性72%，淋巴28%，红细胞380万/mm3，血红蛋白138g/L，血小板6.8万/mm3，血尿素氮18mg/dl，血肌酐2mg/dl。尿常规：蛋白（++）。药用清瘟口服液1次10ml，1日3次口服，连用2日。

　　四诊（1992年11月23日）：昨日24小时尿量2300ml，大便2次，体温降至正常。刻下：腰膝酸软、无力，头昏目糊，干涩，口干，体温36.8℃，复查血常规、尿常规、肾功能均恢复正常。证属肝肾阴虚，治予调补肝肾，方选六味地黄丸加减。方药：生地10g，熟地10g，山萸肉10g，茯苓15g，枸杞子10g，制首乌10g，川石斛10g，玄参10g，丹皮10g，怀牛膝10g，5剂。

　　患者越过低血压期、少尿期、多尿期直接进入恢复期，于1992年11月28日治愈出院。

　　按：对温热病气分证的治疗，必须遵循“到气才能清气”的原则，不应妄投凉营之品，以免凉遏太早，导致邪热内陷入里。但就疫斑热来说，由于卫气营血传变过程极为迅速，在气分阶段甚至卫分阶段，邪热多已波及营分，因此到气就可气营两清，只要见到口渴，面红目赤，或肌肤黏膜隐有皮疹，舌红，少津等症，就须在清气的同时，加入凉营泄热、凉血活血之品，以防病邪进一步内陷营血。本例在发热早期应用清气凉营剂，故能明显缩短病程，使其越期而过。

　　医案二

　　李某，男，34岁。患者于1984年11月20日，以“突起畏寒、发热（体温最高时达39.8℃）4天”为主诉来诊。刻下：头痛、眼眶痛、腰痛、周身骨节酸痛，神疲乏力，口干口渴，恶心呕吐频作，食欲不振，腹胀腹痛，大便2日未解。体检：体温39.2℃，呼吸24次/分，血压135/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色潮红，球结膜充血水肿，“V”字胸，口腔黏膜及腋下出血点密集，两肺未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未触及，全腹压痛明显，肾区有触痛、叩击痛（++），四肢无浮肿，神经系统阴性。舌质红绛、苔黄干燥，脉细滑数。血常规：血红蛋白120g/L，白细胞10.5×109/L，中性粒73％，淋巴27％（异淋2％），血小板60×109/L。

　　诊断：（气营同病，热毒炽盛，阳明腑实，阴液耗损型）疫斑热（西医称为流行性出血热发热期）。

　　治则：清气泄热、凉营解毒。

　　方药：大青叶30g，生石膏50g，金银花30g，知母、赤芍各15g，生大黄10g（后下），白茅根30g，配合西药支持疗法。药后2小时身出微汗，体温开始下降，解稀便3次，26小时后体温降至正常，服药5剂，恶心呕吐消失，食欲渐增，尚有口干口渴，尿量增多，继以养阴清余热之剂调治。1周后诸症均除。复查血常规：白细胞7.2×109/L，中性粒68％，淋巴32％，血小板120×109/L，于1984年12月5日痊愈出院。

　　按：本例患者处于流行性出血热发热期，气营同病，热毒炽盛，阳明腑实，阴液耗损，周仲瑛施以清气泄热、泻火解毒、凉营化瘀方法，及时控制高热，中止病情传变，缩短病程。故效若桴鼓，用药仅26小时体温正常，大便得通，5剂后恶心呕吐亦除，食欲渐增，尿量增多，继以养阴清余热之剂调治，诸症霍然而愈。全案理法分明，环环相扣，步步为营，疗效显著。

　　医案三

　　葛某，女，35岁。患者1983年12月31日入院，1984年1月17日出院。6天前突起畏寒发热（体温在38.5℃以上），头痛，眼眶痛，腰痛，周身骨节疼痛，神疲乏力，口干口渴，恶心呕吐频作，食欲不振，腹胀腹痛，大便2日未行，小便量少，尿闭1天，适值经期，经来量多，色鲜红。诊断为流行性出血热发热少尿期，收治入院。体检：体温37.4℃，呼吸20次/分，血压150/105mmHg。神志清晰，精神萎靡，面色潮红，球结膜轻度充血水肿，“V”字胸，口腔黏膜及腋下出血点密集，两肺未闻及干湿罗音，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未触及，全腹压痛明显，肾区叩痛（++），四肢无浮肿，神经系统阴性。舌质红绛，苔黄干燥，脉细滑数。血常规：血红蛋白140g/L，白细胞18.5×109/L，中性83%，淋巴17%（异淋1%），血小板 60×109/L。尿常规：尿蛋白 （+++），脓细胞（+++），红细胞少，血尿素氮20.6mmol/L，肌酐380μmol/L。

　　辨证：营血同病，瘀热里结阳明，壅阻肾与膀胱，耗伤阴液，且有热入血室之虑。

　　治则：泻下通瘀，清热凉血，佐以滋阴利水。

　　方药：生大黄15g（后下），芒硝10g（分冲），枳实、桃仁、丹皮各10g，生地30g, 麦冬15g，白茅根30g，猪苓15g，日1剂。

　　药后3小时即见二便通利，解稀便2次量多，腹胀腹痛显减，翌日24小时尿量为1400ml。服药4剂，恶心呕吐消失，食欲见增，热退脉静，尚有口干而渴，舌红苔少，尿量增至每日4000ml，继以增液汤加味调治，1周后诸症均除。复查血常规：白细胞7.0×109/L，中性71%，淋巴29%，血小板140×109/L，血尿素氮7.0mmol/L，肌酐132μmol/L，尿蛋白阴性，痊愈出院。（本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》）