张谷才教授临证特色

今就跟师学习, 结合其新出版的《张谷才临证集》, 对其临证特色论述于下。

张老治病, 敢用毒药, 象川乌、草乌、马钱子、商陆、大戟、甘遂、芫花、蜂房、守宫等, 经常见于处方之中。他常言:“常用的套方套药不是不能治病, 但若是大病顽证, 在非得用重药之时, 绝不能不求无功, 但怕有过, 畏首缩脚而贻误病人, 当放胆用之, 以取得疗效。”如治寒痹之坐骨神经痛, 方中即用川乌8 g, 草乌8 g, 熟附子18 g;治湿浊蒙蔽之三叉神经痛, 则用三生饮合半夏天麻白术汤, 方中制川乌、制南星、白附子等合用;治肠梗阻肠内有积饮时, 则用甘遂承气汤, 用大承气汤冲服甘遂末;治痹证疼痛剧烈之证, 则加用虫类药如全蝎、蜈蚣、山蚂蚁、乌稍蛇、地鳖虫等。治肺癌则用守宫、露蜂房等;治肝癌则用水蛭、莪术;治水气则用商陆等。

对有毒之药, 张老又强调:“在用重药之时, 必须掌握胆大心细, 制要得法, 服要得宜, 中病即止。”如他用川乌、草乌, 每强调要先煎30 min, 服时强调不要1次服完, 要间隔2 h, 若一服出现不适, 即停药止服;用马钱子, 必须用香油炸, 用马钱子散, 可合用肉桂或桂枝, 若有不适, 服肉桂煎汤或甘草煎汤解毒;用甘遂, 一定要用散剂冲服, 多在晨起服, 且1天只能服1次, 不效也要次日再服。

张老治病, 问病审证, 精细入微, 前因后果, 分析确的, 他强调每病必写病历, 指出:“记病历的好处是, 在记录中可完备诊查之不足, 能帮助医生的分析判断。”张老对初诊的病人尤为重视, 他常言:

“第一诊最为重要, 必须花工夫、花精力, 尽其所学, 立第一证, 处第一方, 用第一药, 万不可马虎, 了草从事, 试探病情。”故张老治病的有效率很高。

张老的再一个特点是守方而用。张老言:“只要认证准确, 不要轻易换方, 使自己茫无定见。”如治一坐骨神经痛患者, 病人腿痛剧烈, 不能行走, 已达2月有余, 大腿肌肉萎缩非常明显, 可知其剧痛行走受限之重。张老因其素体阳虚, 非仅从祛风除湿, 通络逐痹着眼, 而是超其常法, 用阳和汤加减治疗, 初服方为:生麻黄10 g, 鹿角胶10 g, 熟附子10 g, 炮姜炭5 g, 北细辛6 g, 生黄芪20 g, 凤凰衣10 g, 川牛膝10 g, 宣木瓜10 g, 全当归10 g, 白芥子10 g, 制乳香10 g, 制没药10 g, 桃仁泥10 g, 嘱服10剂。复诊时, 痛己减轻, 能下地活动, 张老则守方加量, 处方为:生麻黄12 g, 鹿角片15 g, 熟附子10 g, 炮姜炭6 g, 北细辛10 g, 生黄芪30 g, 凤凰衣15 g, 川牛膝15 g, 宣木瓜15 g, 全当归15 g, 白芥子15 g, 制乳香15 g, 制没药15 g, 桃仁泥20 g, 嘱服10剂。再次复诊, 疼痛已基本控制, 活动行走亦渐自如。为达全愈之目的, 张老仍守方加大剂量再进, 方为:生麻黄15 g, 鹿角片20 g, 熟附子20 g, 炮姜炭10 g, 北细辛12 g, 生黄芪40 g, 全当归20 g, 桃仁泥10 g, 制乳香20 g, 制没药20 g, 白芥子30 g, 凤凰衣30 g, 川牛膝20 g, 宣木瓜20 g, 再进10剂。后随访至2年未见复发。由此案也可见张老认证守方, 治心不移之一斑。

张老不愧为治经方大家, 治病用药, 每出经方之意, 立方之合理, 变化之灵活, 真可谓匠心独具, 非熟识经义、娴熟经方之用, 难达此高度。如对肝胆系病证中传染性肝炎的治疗, 以茵陈蒿汤为主方, 肝经湿热影响肠胃者, 合小柴胡汤而用的茵陈柴胡汤;因阳明实热合大柴胡汤而用的茵陈大柴胡汤;肝经湿热湿邪偏胜而用的茵陈五苓散, 茵陈蒿汤合五苓散而用的茵陈五苓汤;肝经湿浊偏胜合达原饮 (主要用草果、常山、槟榔) 而用的茵陈达原饮;因胃肠湿邪偏胜腹泻合胃苓汤而用的茵陈胃苓汤;因阳明结实合承气汤而用的茵陈承气汤;因挟瘀血合桃核承气汤而用的茵陈桃核承气汤;因肝脾肿大症积痞块合鳖甲煎丸而用的茵陈鳖甲汤;因热入营血神昏合犀角地黄汤而用的茵陈地黄汤等, 皆加减得宜, 让人折服。

张老有一个原则, 即有效对证即用, 所以也有很多是与平时常用方剂相合而用者, 如治高热神昏脉脱的生脉白虎汤, 即由生脉散合白虎汤加减而成;治胃溃疡出血危证的生脉柏叶汤, 即由生脉散合柏叶汤再加红参、三七而成。有的则是根据经意而用, 如升麻鳖甲汤, 本是治阴阳毒的主方, 张老根据经文“面赤斑斑如锦文”, 加土茯苓、露蜂房、土牛膝等治疗红斑性狼疮, 则取得了很好效果;同是本方, 张老根据经文中治“咽喉痛”, 加玄参、山豆根、海浮石等以治疗慢性咽喉炎, 也比一般的方剂有效。张老的活用, 真是不胜枚举。

张老读的医书多, 用方广泛, 开出的方子必有方名, 而又常使学生及一般习医者不知所出。而张老用之, 不但得心应手, 又能指其不足, 当如何改进。如:竹沥达痰丸 (《沈氏尊生》) , 认为是治疗精神病的常用方, 尤其对正气不足, 痰蒙心窍之精神失常者服之有特效, 丸剂每服6～10 g, 日服2～4次, 宜坚持久服, 方能控制复发。若属热性病者, 可将方中人参、白术、甘草去之, 加清热解毒或泻火清热药物, 亦可获得满意疗效。指迷茯苓丸 (《全生指迷方》) , 虽云治痰湿阻滞引起的肢体麻木疼痛, 但从临床来看效果不著, 应将本方改为汤剂, 仿其意而不泥其药, 用苓桂术甘汤加半夏、白芥子、制南星, 则效果较好。玉壶丸 (《和剂局方》) , 临床常用于治疗中风、破伤风、面神经麻痹、癫痫、三叉神经痛、偏头痛等病证, 若将本方改为汤剂, 方中南星可用6～10 g, 半夏6～10 g, 重剂用15 g;天麻用10 g, 重剂用15～20 g;明矾2～6 g, 重剂可用8 g, 用粉剂冲服可用1～2 g。由于本方药味辛温, 舌淡苔白厚腻者方可应用;若舌红绛, 脉细数, 当禁用本方;若治口眼歪斜、三叉神经痛、破伤风, 可加僵蚕、全蝎以熄风解痉止痛;若舌强、语难或神志模糊, 可加石菖蒲、郁金、远志以开窍化痰, 如此等等, 多有心得。

张老治病, 出奇制胜, 尤其对一些难治之病, 或病证的难治时段, 有独到见解, 常获奇效。如对中风昏迷之险证, 张老主张, 治疗当先回阳救脱, 度过虚脱关, 然后化痰开窍, 再度昏迷不醒关。救脱常用生脉救逆汤, 即用老别直山参15～20 g, 另煎和服, 熟附片10 g, 大麦冬15 g, 五味子15 g。汗多气散不敛者加煅龙骨30 g, 煅牡蛎30 g, 山萸肉20 g;气虚重者加生黄芪30 g, 炙甘草10 g。开窍醒脑则用涤痰汤加减, 竹沥半夏10 g, 制胆星10 g, 石菖蒲10 g, 广郁金12 g, 茯苓神10 g, 广陈皮10 g, 紫丹参10 g。若面红目赤, 鼾睡, 口干舌燥, 便干不行, 属痰热闭塞脑神者, 则多用礞石滚痰丸加天竺黄、鲜竹沥汁、制胆星。多配用至宝丹或安宫牛黄丸。

对一些温病 (急性传染病) 的治疗, 提出虽根据卫气营血的传变规律进行辨证施治, 但要注意传变迅速的特点, 往往会开始即出现气血两燔, 营血两燔, 气营血三燔的情况, 如流行性出血热、重症肝炎、钩端螺旋体病之出血症, 常见两燔、三燔之逆证。因此在治疗中, 必须打破在气治气, 在营治营的界限, 早期即用表里双解, 卫气同治, 使邪外出肌肤, 下出二便, 是防止热邪传营入血的重要措施, 故凉膈散是治疗急性热病早期的良方, 切不可因有硝黄而不敢用, 贻误病机。张老每一卓论, 确为中的。

张老主张, 辨证当与辨病相结合, 有些病种, 应当在确定是什么病的情况下进行辨证, 这包括西医所指的病, 中医不能排斥西医, 树立门户之见, 应将西医的化验、检查、诊断作为治疗的参考, 应当分清西医的病种, 只有如此, 才能作出正确地诊断, 恰当地治疗。如治幽门梗阻案, 他医辨病不清, 多方杂投罔效, 张老在西医确诊为幽门梗阻后, 用陷胸承气汤 (小陷胸汤合调胃承气汤) 化裁, 迅速治愈, 于案后言:“因此, 在科学发达的今天, 学中医者必须学西医, 在中西医结合辨证识病的基础上走辨证施治之路, 才能立于不败之地”。

同时他更强调:“西医的诊断在辨证中有一定的参考价值, 但不能因此丢掉中医的辨证而完全根据西医的诊断来处方用药”。如其治肠梗阻手术无效案, 外科手术治疗2 d后病人继续呕吐大量绿水, 腹痛腹满, 不转矢气, 烦躁不安, 再行第2次手术, 术后症状依然, 说明手术失败, 不能再行手术, 在此情况下张老辨证为肠内积饮瘀滞内结, 肠失传导, 用大陷胸汤加减, 甘遂10 g (研末冲) , 大黄20 g, 风化硝15 g, 枳实15 g, 厚朴15 g, 代赭石30 g等, 一剂而大便2次, 泻下大量绿水血液而病告全愈。张老主张向民间学习, 用一些土单验方, 其虚怀若谷, 容纳百川的心胸, 显示了大家的风范。

张老治病, 勇于实践, 不断探索, 特别是对一些顽固性病种, 尤为用心良苦, 在治疗中多有心得, 开创了中医的一些治疗新法。如治红斑性狼疮, 对急性红斑性狼疮、亚急性红斑性狼疮、盘状形红斑性狼疮、肾型红斑性狼疮等, 认为本病主要为热毒侵血, 治疗应治在气分与血分, 主要应以清热解毒, 凉血活血, 养阴消肿为法, 主要用所创之消斑汤、四衣汤和升麻鳖甲汤加减治疗。在气分热盛时, 要多用石膏、知母, 石膏用量可达60余克, 知母20余克, 凉血活血多用生地、丹皮、赤芍、紫草、忍冬藤, 清热解毒多用板蓝根、银花、虎杖、升麻、土茯苓;散结养阴多用鳖甲、麦冬。每方必用解毒活血, 消肿祛风之四衣, 即露蜂房, 净蝉衣, 干蛇蜕, 凤凰衣。张老言:“西药激素治疗红斑性狼疮有特殊疗效, 但难以脱离, 而在临床中可多采用中药含有类激素样作用的药物, 如蜂房、蝉衣、蛇蜕、凤凰衣、土茯苓、甘草、生地、黄芪等治疗, 因此退热消斑快而无反复。”确为真知灼见。

张老擅用虫类药, 认为虫类药善于搜剔, 有活血化瘀, 通络止痛, 攻毒散结, 搜风消肿等作用, 创制了五虫汤, 有全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙、乌稍蛇等。常以此加减或于他方中加入以治痹痛顽证, 如加制川乌、川牛膝、制乳没名五虫追风汤, 以治风湿痹痛;加炮山甲、皂刺, 以治类风湿性关节炎关节变形;加细辛、白术, 以治三叉神经痛;加水蛭、山蚂蚁、鳖甲、莪术, 以治慢性肝炎、肝硬化;加黄芪、桂枝、丹参, 以治冠心病心血瘀阻, 皆有良效。还创制了四海汤, 即淡海藻、淡海带、淡昆布、海浮石、夏枯草、白芥子等, 用治甲状腺肿、甲状腺瘤;四金汤, 即金钱草、海金沙、鸡内金、广郁金等, 用治泌尿系结石、胆结石等, 皆为良方。其治胆结石绞痛, 强调必须用玄明粉与大黄攻下, 治高血压无论大便干结与否, 只要不腹泻, 均应用大黄, 一则活血化瘀, 使血气下行, 再则保持大便通畅, 防止便秘努争用力而致中风等, 皆为研究的心得经验。