杜怀棠运用建中汤类方临证经验

经验总结

杜怀棠擅用经方化裁治疗各科疾病。临证应用建中汤类方（小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、归芪建中汤等）颇具心得。建中汤类方由《伤寒杂病论》小建中汤化裁而来。原书载“腹中急痛”“心中悸而烦”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“妇人腹中痛”等症均可用“小建中汤主之”。

杜怀棠认为建中汤主要由桂枝汤倍芍药、加饴糖化裁而来，主要功效在于温补中焦、调和营卫气血。除此之外，也体现了调和肝脾、柔肝缓急之意。加黄芪、当归等，则建中效力更著，促进气血之生化及运行。因此，肝脾失和，中焦乏源，气血虚滞无以温通经脉、濡养筋脉，而见肢节疼痛抽掣、酸软麻木诸症，皆可考虑应用建中汤；建中汤还具甘温除热之功。所致发热、心烦、口干等症，亦可辨证施以建中汤类方。建中类方为立中气而调和阴阳之剂，甘温甘酸合用，佐以辛药，则“阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和”，营卫气血流通而阴阳自和。历代医家遵建中汤“建中”之意而有所发挥与变化，近现代医家也将其广泛用治心血管系统、消化系统、风湿免疫病等疾病。杜怀棠谨守病机，通过辨证加减，运用建中汤类方治疗多类疾病，取得良好疗效，予中医临床治疗以思路及启发。笔者有幸伺诊于侧，兹介绍相关验案如下。

验案举隅

傅某，女，49岁。2018年5月23日初诊。诉腰膝发凉3年余。患者3年多前无明显诱因出现腰膝发凉，无明显疼痛，曾于天坛医院查腰椎CT，诊为“腰椎间盘突出”，未行特殊治疗。刻下：腰膝发凉，四末冷，手足心汗出多，疲劳乏力，经期尤著，平时喜长舒气，饭后呃逆频，偶有反酸，食凉后易便溏，纳可，眠差，多梦易醒，醒后难再入睡，夜尿频，寐时常流涎。舌淡红、苔薄略水滑，脉沉细。辨证：冲任虚寒、肝脾不和；治则：温通冲任、调和肝脾；予以当归建中汤合理中丸加减。方药：当归15g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，炒白术15g，茯苓20g，干姜10g，党参20g，炒枣仁30g，知母12g，川芎10g，炒杜仲15g，补骨脂15g，百合15g，姜半夏10g，桑螵蛸15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

5月30日二诊：呃逆及反酸消失，腰膝发凉减轻，寐中不流涎，仍有疲劳乏力沉重感，夜尿频，纳香，二便调。舌淡暗、苔薄白，脉沉细。遂予归芪建中汤合萆薢分清饮化裁，以增益气养血、温肾固脬之功。方药：生黄芪30g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，当归15g，百合20g，姜半夏10g，石菖蒲15g，萆薢15g，益智仁20g，乌药15g，山药20g，太子参20g，桑螵蛸15g，麦冬15g，五味子10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

药后沉重感减轻，夜尿减少，睡眠改善，疲劳乏力减轻，手足心汗出，续予归芍六君子汤合生脉散化裁治疗，以补虚培元、稳固疗效。

按《药性论》云：当归“止……虚劳寒热……下肠胃冷，补诸不足……主女人沥血腰痛……患人虚冷加而用之。”《金匮要略·妇人产后病脉证治》载“《备急千金要方》内补当归建中汤”方，“治妇人……虚羸不足……吸吸少气，或苦少腹中急，摩病引腰者……得服四五剂为善，令人强壮宜”。杜怀棠临证常用此方治疗妇人冲任虚寒、肝脾失调、气血不和之证，又兼顾患者兼夹症状而化裁使用，多收良效。

本例患者围绝经期女性，冲任不足，失于温煦，见腰部及双膝发凉，夜尿频，经期气血亏虚更甚，故疲劳乏力加重；中焦虚寒，肝脾不和，则素喜长舒气，饭后呃逆频，反酸，食凉后易便溏，寐时常流涎；舌淡红、苔薄略水滑，脉沉细，亦为虚寒之象，故予当归建中汤温通气血，柔肝缓脾；理中丸主治“喜唾，久不了了”的“胃上有寒”之证，可温中阳，止涎唾；同时兼顾寐差、夜尿等症，佐以酸枣仁汤养肝血，宁心神，百合、半夏交通阴阳，杜仲、补骨脂、桑螵蛸温肾缩尿。复诊时诸症减轻，遂以建中汤、归芍六君子汤等温养气血为主，佐以萆薢分清饮、缩泉丸等固肾缩尿，生脉散等益气养阴敛汗，标本兼顾。（陈一凡 李雁 曾燕鹏 邹乔 孔煜荣  北京中医药大学东直门医院）