邵朝弟治疗紫癜性肾炎临证经验

病因病机

邵朝弟认为本病的病因不外乎内因、外因两端，病程迁延日久则可发展为“虚劳”“关格”“慢性肾衰”等。本病致病因素为风、热、湿、毒、瘀、虚，病变位于肺、脾、肝、肾等脏腑，风、热、湿、毒、瘀为致病之标，正虚是紫癜性肾炎发病的内因，而瘀血作为病理产物和致病因素贯穿于疾病的始终，即所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。本病初期以邪实为主，表现为阳证、热证、实证，病变中期，病情可由实转虚；后期以虚证为主，表现为气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，往往虚实互见，错综复杂。在整个病变过程中，始终兼见瘀血为患，缠绵难愈。

分期辨治

邵朝弟临床诊疗中强调中医药治疗过敏性紫癜性肾炎，多根据病情发展不同阶段，辨证施治，强调整体辨治，攻补适宜，着眼于风、热、湿、毒、瘀、虚，以疏风、清热、祛湿、解毒、凉血、活血化瘀、健脾益气、滋补肝肾、补益脾肾为治疗大法。初期以风邪或热毒为主，风邪袭表，邪热内蕴，治疗以疏风清热，凉血止血为主。中期营热炽盛，迫血妄行，以清热解毒，凉血化斑为主。后期肾阴亏虚，阴虚火旺，当重在养阴清热，佐以凉血化瘀。若病情日久反复不愈，损及脾气，气不摄血，表现为气阴两虚者，当益气养阴为主，佐以养血活血。气虚日久，累及阳虚，水湿停滞者，治以温补脾肾，化气行水。

初期

风热搏结证素体血热内蕴，复因外感风邪，风热相搏，灼伤血络，迫血妄行。症见突然起病，发热咽痛，皮肤紫癜，关节痛或腹痛，镜下或肉眼血尿，颜面或肢体浮肿，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：疏风清热，清营凉血。方用清营汤加减，药用荆芥、防风、生地黄、牡丹皮、金银花、连翘、赤芍、柴胡、水牛角、竹叶心、紫草、小蓟等。咽部红肿疼痛者，加玄参、牛蒡子；关节疼痛者加穿山龙、青风藤；腹痛便血者，加白芍、生地榆；尿血明显者，加白茅根、大蓟、小蓟、马鞭草、侧柏叶；瘙痒明显者，加防风、黄芩。

中期

热毒炽盛证外感热邪，热毒内盛，深入血分，迫血妄行，耗血动血。症见皮肤紫癜颜色鲜红，弥漫四肢、背臀部，可有痒痛；肉眼血尿或镜下血尿，发热、口干、关节肿痛、腰腹痛，见黑便，舌质红，苔黄，脉数。治法：清热解毒，凉血止血。方用犀角地黄汤加减：水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、黄芩、金银花、连翘、白茅根、小蓟、甘草等。

湿瘀互结证外感湿邪，湿浊困脾，气机不畅，瘀而化热，热伤血络，血不循经。瘀血阻滞经络，津液失布化湿，湿瘀互结，胶结难化。症见紫癜反复，时隐时现，镜下血尿、蛋白尿，或关节肿痛，或颜面、下肢浮肿，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔腻，脉滑。治法：清热除湿，化瘀止血。方用三仁汤合桃红四物汤加减，药用薏苡仁、白蔻仁、杏仁、通草、法半夏、生蒲黄、滑石、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、小蓟等。关节肿痛加桑枝、忍冬藤、怀牛膝；尿血加大蓟、小蓟、仙鹤草、白茅根、蒲黄炭。

后期

气阴两虚证热毒内蕴，久留不去，以致津伤气耗，气阴两虚。症见腹部、四肢皮肤散在紫斑，斑色暗淡，时起时伏，劳则加重，反复发作，蛋白尿或血尿，神疲体倦，心悸气短，少气懒言，口干咽燥，手足心热，头昏、纳差，面色萎黄，舌红少苔，脉细数。治法：益气养阴。药用参芪地黄汤加减：太子参、黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、白术、白花蛇舌草、益母草、甘草等。阴虚火旺者可加地骨皮、鳖甲、青蒿；气虚甚者重用黄芪、太子参；蛋白尿者重用黄芪、山药，加金樱子、芡实。

脾肾阳虚证疾病失治、误治，迁延不愈，出现气伤及阳，脾肾阳虚。症见皮肤紫癜消退，蛋白尿、血尿持续，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，面浮肢肿，纳差，尿少，便溏。舌体胖，边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。治法：温补脾肾。药用大补元煎加减：人参、山药、黄芪、熟地黄、山茱萸、杜仲、当归、枸杞、炙甘草等。

肝肾阴虚证久病不已，阴精不足，肝失肾水滋养，虚火灼伤脉络。症见紫癜消退，或反复发作，镜下血尿持续，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，头晕耳鸣，体倦乏力，心悸气短。舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋补肝肾。药用知柏地黄丸合二至丸加减：知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、龟板、女贞子、旱莲草等。血热甚者，加紫草、赤芍；尿血重者，加地榆、白茅根、仙鹤草；口干舌燥者，加麦冬、沙参。

临证思路

早期从风、热、毒论治，以祛邪为主邵朝弟认为起病时多有过敏史，部分患者与鱼虾等食物过敏有关，部分患者与药物、化学物质接触、病毒、细菌感染等外部因素相关，起病急，与中医学“风”相类似，主要责之风热之邪，故发病初期应以疏风、清热、解毒、凉血、止血、化瘀为治疗大法。常用消风散、银翘散类加减，善用防风、荆芥、蝉蜕、连翘、金银花、蒲公英、黄芩、柴胡，认为防风、荆芥、蝉蜕不仅能祛风，且有抗过敏的作用。后期以扶正兼祛邪为主，注重益气养阴固本正虚以肺脾肾气虚、阴虚多见。本病迁延日久，热毒之邪伤阴耗气，导致气阴两虚。“邪之所凑，其气必虚”，体虚外邪易乘虚而入，使病情反复。故治疗应立足于治本，以益气养阴，健脾滋肾为主，少用补肾温阳之品，常用参芪地黄汤加减。益气养阴，补血活血，并有很好的提高免疫、清除免疫复合物的作用。治疗时应注意祛邪勿忘扶正、扶正勿要留邪，勿犯虚虚实实之戒。

活血化瘀贯穿始终活血化瘀药物具有改善微循环、抗炎、调节免疫功能等作用，可以增加肾脏血流量，改善肾小球基底膜的通透性。无论在疾病的早期还是后期，血瘀证是该病的病理基础。活血化瘀法贯穿本病始终，可在辨证的基础上，运用活血化瘀法，多选用丹参、川芎、牡丹皮、赤芍、三七、茜草、益母草等活血止血之品，而破血之品应慎用。

强调中西结合治疗西医治疗本病主要以激素、免疫抑制剂及抗凝治疗为主，不良反应较多，疗效不确切，易复发。邵朝弟认为中医、中西医结合治疗本病疗效好，具有独特优势，强调中西结合治疗，通过中西互补，提高治疗效果。对于有明确的感染存在时，主张及时运用抗生素控制感染，并配合清热解毒的中药，提高疗效。对于使用激素及免疫抑制剂治疗的患者，主张配合中药辨证施治，有“减毒增效”的作用。对于激素及免疫抑制剂治疗无效的患者，主张以中药辨证施治为主，可配合使用西药控制血压、控制尿蛋白等治疗。重症患者如表现为急性肾炎综合征，肾病综合征和急进性肾炎综合征者，主张及时行肾脏穿刺活检术，积极治疗，包括采用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂，抗凝治疗和血浆置换等，以免延误病情，同时配合中药辨证治疗，提高疗效。

紫癜性肾炎病因复杂，证型多样，虚实兼夹，在临床上应注意辨证与辨病相结合，依据四诊，辨清主次，相互兼顾，灵活运用，运用上述思路和方法。（郭向东 王小琴  湖北省中医院）