孙同郊辨治抗病毒耐药后慢性乙肝经验

孙同郊 (1928~) , 女, 教授, 主任医师, 全国第三批师承导师, 曾任全国中医学会第一、第二届理事, 四川省中医学会第一、第二届常务理事。四川省首批名中医, 四川省第二届十大名中医。从事中医、中西医结合教学、临床、科研工作60年, 在学术上主张博采众长, 择益而从, 学无中西, 西为中用。临床上采用双重诊断, 一重治疗, 用辨证寓于辨病、辨病必需辨证的方法诊治疾病, 擅治肝胆疾病, 对内科杂病的辨治也有独到见解。

慢性乙型病毒性肝炎是临床上常见病、多发病, 且有着难以根治的特点, 目前西医对于其的治疗以一般治疗和抗乙肝病毒治疗为主, 其中又以抗乙肝病毒治疗为重点, 抗乙肝病毒治疗疗程长, 有一部分患者在治疗过程中会出现抗病毒药物耐药的情况, 此时的患者从西医角度讲就面临着换药或加药的选择, 这不仅降低患者的依从性、增加患者的经济负担, 也打击了患者治疗的信心, 而孙同郊教授在临床上运用清热解毒除湿、健脾益气法来治疗抗病毒耐药后慢性乙肝的病人取得了较好的疗效。现将孙老经验介绍如下:

1湿热疫毒内蕴兼脾虚为发病之根本

《素问·刺法论》言:“五疫之至, 皆相染易, 无问大小, 病状相似”, 因慢性乙肝的传染性, 中医将乙肝病毒归属于“疫毒”范畴, 又根据其特性, 将其归属于湿热, 湿性缠绵难愈, 故慢性乙肝患者病情常反复发作, 病毒载量经抗乙肝病毒药物控制后往往又因耐药再次升高。孙老认为抗病毒耐药后慢性乙肝病性属虚实夹杂, 实乃湿热疫毒, 虚为脾气亏虚, 病位在肝脾, 以脾虚为主。

2祛邪与扶正并重为治疗之法则

经过长期的临床实践, 孙老发现以清热解毒除湿, 健脾益气法治疗抗乙肝病毒耐药后慢性乙肝取得了较好的疗效。"邪去正自安", 孙老认为慢性乙肝抗病毒耐药初诊时邪实为甚, 治疗应以清热解毒除湿为主, 但因慢性乙肝是一个长期反复的过程, 易损伤正气, 故在祛邪的同时需要兼顾正气, 其中扶正又以健脾为主, 健脾不仅可以缓解患者临床症状, 如:神疲乏力、厌油、恶心等, 且因“脾胃为后天之本”, 健脾又可以养肝、益肾、祛湿, 脾气健旺, 则湿无由生, 体现了“治病必求其本”之意。随着病邪的衰退, 治疗应逐渐转为攻补兼施, 至后期则以扶正为主兼以祛邪。3经验方

3经验方

孙老自拟茵陈解毒汤加减治疗抗病毒耐药后慢性乙肝, 以达清热解毒除湿, 健脾益气之目的, 且根据患者临床症状随症加减, 组成:茵陈15g, 连翘15g, 栀子10g, 丹参15g, 赤芍15g, 茯苓10g, 麸炒白术10g, 薏苡仁15g, 通草6g, 滑石15g, 虎杖15g, 蒲公英15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草5g。方中茵陈、薏苡仁、通草、滑石清热除湿;连翘、栀子、虎杖、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒;丹参、赤芍清热凉血活血;麸炒白术、茯苓、炙甘草固益脾胃。湿重加白茅根、佩兰、石菖蒲等;热重加败酱草、忍冬藤、土茯苓、菊花等;气虚甚加黄芪、党参、太子参等;夹痰加陈皮、法半夏、姜厚朴等;肝气不舒加柴胡、郁金、香附等;血热加牡丹皮等。治疗过程中湿热渐退, 后期处方用药应宜扶正与祛邪并举。

4典型医案

案一:

患者, 男, 46岁, 2006年5月19日初诊。患者于2002年起感神疲乏力, 经检查诊断为"慢性乙型肝炎", 曾服中西药治疗, 肝功能反复不正常, HBV-DNA (+) 。2004年3月经医生建议开始服拉米夫定0.1g qd, 病情一度好转, 表现为HBV-DNA转阴, 肝功能恢复正常, 但于2006年1月起病情出现反复, HBV-DNA复阳、ALT升高, 半月前自行停服拉米夫定, 要求服中药治疗。症见:一般情况尚可, 面色略晦黯, 身目无黄染, 诉神疲乏力, 上腹饱胀, 饮食欠佳, 大便溏, 1~2次/日, 小便黄, 口苦, 舌淡红、胖大, 苔薄黄腻, 脉弦。肝功:ALT 178U/L, AST 120U/L, TBil38.8μmol/L, DBil 29.6μmol/L;HBVM:HBs Ag (+) 、HBe Ag (+) 、HBc Ab (+) ;HBV-DNA3.25×105copy/L。腹部B超:肝脏肿大, 肝实质光点增强增粗, 血管纹理清晰, 门脉内径1.2cm。中医诊断:肝着, 湿热中阻兼脾虚。西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎中度。治法:清热解毒除湿, 健脾益气。方用茵陈解毒汤加减:茵陈15g, 麸炒白术10g, 茯苓10g, 薏苡仁15g, 石菖蒲15g, 白茅根15g, 车前子15g, 赤芍15g, 丹参15g, 蒲公英30g, 虎杖15g, 败酱草15g, 黄芪15g, 佛手15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草5g。水煎服, 日1剂, 连服3周。2006年6月1日复诊:患者服药10剂, 自觉神疲乏力稍减, 仍有上腹饱胀, 大便溏1~2次/日, 小便黄, 口苦, 舌淡红、胖大, 苔薄黄, 脉弦。上方改蒲公英为15g, 去虎杖, 加土茯苓15g。日1剂, 连服2周。2006年6月15日三诊:自觉症状进一步减轻, 大便已正常, 仍小便黄, 口苦, 舌脉同前。复查肝功:ALT 105U/L, AST 96U/L, TBil 36.4μmol/L, DBil29.6μmol/L, 其余指标正常。微调处方:茵陈15g, 麸炒白术10g, 茯苓10g, 薏苡仁15g, 山药15g, 白茅根15g, 金钱草15g, 赤芍15g, 丹参15g, 蒲公英30g, 土茯苓15g, 败酱草15g, 黄芪15g, 佛手15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草5g。日1剂, 连服2月。2006年8月17日四诊:患者一般情况好, 无自觉症状, 二便正常, 舌胖被薄白苔, 脉弦。复查肝功已基本恢复, ALT 72U/L, AST 46U/L, TBil26.2μmol/L, DBil 16.6μmol/L;HBV-DNA1.03×104copy/L。湿热渐退, 治宜扶正与祛邪并举, 方用参苓白术散加减, 加用清热解毒活血药, 使祛邪务尽, 减少复发, 并可防止因扶正而生热。处方:太子参15g, 麸炒白术10g, 茯苓10g, 薏苡仁15g, 山药15g, 黄芪15g, 白扁豆15g, 佛手15g, 赤芍15g, 丹参15g, 蒲公英30g, 败酱草15g, 金钱草15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草5g。日1剂, 连服半月。2006年9月18日五诊:患者病情稳定, 除容易疲乏外, 无自觉症状, 食纳及二便均正常, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦。上方去金钱草, 嘱每周服5剂。2007年7月10日诉近一年来一般情况好, 多次肝功能检查均恢复正常, 已停服中药半年余。

按:患者用西药抗病毒治疗后产生病毒变异而失效, 改用中医药治疗而后获效。四诊合参, 病性属虚实夹杂, 实以湿热毒为患, 虚以脾气虚为主, 病位在肝脾而尤以脾为主, 初诊时邪实为甚, 故以祛邪为主兼扶正, 随着病邪的衰退, 转为攻补兼施, 至后期则以扶正为主兼以祛邪。纵观病程, 重视调理脾胃, 健脾不仅使症状缓解, 且健脾可以养肝、益肾、祛湿和阻止产生湿邪之根源等, 体现了治病必求其本之意。治疗中始终不同程度地加用了清热解毒活血药, 祛邪务尽, 减少复发。

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