张学文辨治胃痛经验

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。“胃脘痛”之名最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者……胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”胃痛常伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等消化道症状。现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等以上腹部疼痛为主要症状者，均属于中医学胃痛范畴，均可按中医胃痛进行辨证论治。

病因病机

胃痛多由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚弱等病因引发，从而导致胃气瘀滞，胃失和降，不通则痛。起病之初病因一般较单一，日久常因多种病因相互作用，而使病情变得错综复杂，最终成为久痛之疑难病证。张学文根据多年临床经验将其病因病机分为以下几种。

郁怒伤肝，肝胃不和 由于忧思郁怒等情志刺激不能正确排解，致情志抑郁而不畅，犯脾克胃，或肝气郁结，疏泄失职，郁久横逆犯胃，引起肝胃不和，轻者胃胀胃部不适，呕吐恶心，重者胃痛不止。或肝郁日久化火，肝火犯胃，伤及胃阴，不仅胃痛，并伴泛酸、嘈杂、烦躁易怒等症状。如《沈氏尊生书》所说：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”

脾胃虚弱，阴阳两虚 脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，若素体脾胃虚弱，加之后天失养，饥饱劳逸过度，或治疗用药失误，或他脏有病累及脾胃而发生疼痛。若素体阳虚，或用药过于苦寒，或寒邪客胃等，寒则收引凝滞而致胃部冷痛。若素体阴亏，加之气郁化火、寒邪化热、温药助燥、胃阴不足等因素，更伤其阴，则脉络失养而胃部灼痛。也可既有阳虚，又有阴亏，致成阴阳两虚之证。

久痛入络，血瘀痰滞 胃痛日久，延治或误治，初病在经，久病入络，脉络为之枯涩，气机为之阻塞，升降为之失常，加之烟、酒、辛辣之物不断刺激，胃液失常而伤正，胃膜糜烂而变形，遂成血瘀气滞痰凝之难治之证。正如叶天士《临证指南医案·胃脘痛》说“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。

寒热错杂，升降失常 胃痛之病因病机，前人从虚、寒、气、血、食等分别论述者多，若于病机单纯者，固然不错，但属于疑难病范畴的胃痛，大多虚实交错，寒热混杂，气滞血瘀，升降失常。验之临床，寒热并存、上热下寒、升降失常等确为常见之证候类型。由于胃病日久，胃为多气多血之腑，接纳食物之寒热辛腻不同，故易酿成寒热并存之证。加之胃病既久，医者屡投苦寒或辛燥之药，也成为寒热错杂、升降失常原因之一。

毒瘀交结，湿热熏蒸 近年来在胃痛的理论研究及临床观察中发现，不少胃痛患者具有毒瘀交结的病理特点。王永钧等提出胃脘痛与“胃脘痈”相似，发现对伴有肠化及不典型增生者，用解毒祛瘀、消痈祛腐生肌药疗效较好。由于胃痛日久，正气亏虚，邪毒内生，毒瘀交结，腐肉蚀络，酿成“胃痈”。或脾胃素有湿热，加之酒酪烟辣过度，湿热熏蒸煎熬，日久形成湿热瘀毒之证。

辨证思路

对于单纯的胃痛，张学文认为只要辨清四虚（气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚）和六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁），胃痛之证就可迎刃而解。对于寒热错杂、虚实交作、气血同病及毒瘀互结等比较难辨的胃痛，他认为应从以下几个方面进行辨证。

辨部位 胃痛固然为胃腑病变所致，但验之临床，由肝气犯胃者较多见。若见胃脘胀痛，胸胁引痛，精神抑郁，善太息，有明显情志刺激史，嗳气频作，吞酸嘈杂，性急易怒，怒则胃痛加剧，脉象沉弦者，多为肝气郁结，横逆犯胃所致。病虽在胃，但要从肝胃两处着眼进行辨证。

辨气血 对胃痛应分辨在气在血。二者病位不同，浅深有异。一般初病在气，久病入血。在气以胀为主，或胀痛并作，或痛无固定之处，时痛时止，聚散无形。若久痛入血伤络，则痛有定处，多呈刺痛，舌质紫黯，脉沉弦。临床不但要辨其在气分、血分，还要辨其主次。因疑难病中久病为主，所以更多见的是血瘀络阻为主，兼有气滞症状。分清主次轻重，便于决定用药主次和用量。

辨寒痛、热痛及寒热错杂痛 寒邪直中胃腑，胃痛多暴作，疼痛拒按，喜暖畏寒，口不渴，喜热饮，脉象沉弦，苔白。热痛多胃痛兼见口干口苦，舌红苔黄，嘈杂反酸。属疑难病范畴者多数为寒热错杂证候。临床常有：①上热下寒：既有胃脘痞满口干口苦，舌质红苔黄，又见大便稀溏，小便清长，四肢不温；②上寒下热：既有不思凉饮，泛吐清水，痰涎较多，苔薄白或薄白湿润，又有大便黏腻不爽，或时干时稀，小便短赤等。症状中寒热并见，脉舌不相符合者，多属寒热错杂证。当然还应仔细分辨寒热的孰轻孰重，以及兼湿、兼食、兼虚、兼气滞等情况。

辨虚实及兼夹 胃实痛者多胀满而痛，大便干燥，腹满痛拒按，或按之疼痛加剧，进食后疼痛加重，脉象多沉实有力。胃虚痛多胃痛绵绵，痛而不胀，大便不闭结，喜温喜按，饥则易痛，脉象虚软，舌少苔垢，伴气短、乏力、懒言等。疑难病中多虚实夹杂。辨别时可以从以下几个方面进行思考：①症状与脉舌相左：症状方面绵绵而痛，喜按喜揉，食少乏力，而脉却沉实有力或有滑象，舌苔多浊腻或黄浊。②症状与素体不一：饥饿时进食稍缓解，痛而不甚喜揉按，脉虚弱等，属虚，而患者一般状况较壮实，精神无疲惫之感；或精神萎靡，脉象无力，气短舌淡，却便秘，泛酸嘈杂，胃痛拒按。

[1] [2] 下一页