张学文辨治胃痛经验

分型论治

胃痛论治，主要分为以下几种类型。

肝胃不和 临床上此证型最常见，可见胃脘胀痛，痛连两胁，遇情志刺激则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，苔薄白，脉沉弦。治法：疏肝理气止痛。方药：柴胡疏肝散为主方加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，川芎10g，香附10g，陈皮6g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，延胡索10g，丹参15g，麦芽12g，甘草3g。此方为张学文临床常用方，只要辨证准确加减得当，疗效确切。如气滞较重者可加郁金、降香、佛手；疼痛较重者，可加川楝子，加大延胡索、三棱用量；呕恶者可加沉香、旋覆花等。其他如偏寒、偏热、夹食、夹痰等随证，加一二味药即可。

脾胃虚弱，阴阳两亏 胃痛日久，纳运失司，脾胃未有不虚者，临床所见，虚实夹杂，阴阳两虚尤多，只不过偏虚、偏实、偏阴虚、偏阳虚不同而已。脾胃气虚为主者，常有胃痛绵绵伴纳差、疲乏无力、脉弱舌淡等；偏阴虚者胃痛以下午及夜间较重，其痛隐隐，伴口干咽燥、便干结、舌红少津、脉象细数；偏阳虚者有胃痛喜温喜揉按、泛吐清水、空腹痛甚、得食稍减、手足不温，大便稀溏、舌质淡苔白而润、脉迟缓等；阴阳两虚者，则兼见阴虚阳虚症状。治法：健脾益气，助阳养阴。方药：偏脾胃气虚者，一般用香砂六君子汤加减：党参12g，炒白术12g，茯苓10g，甘草3g，半夏6g，陈皮6g，香附10g，砂仁8g。偏阴虚者一般用一贯煎加减：生地黄12g，麦冬12g，川楝子8g，沙参10g，枸杞子10g，当归10g，香附10g，丹参12g，佛手10g，甘草3g。偏阳虚者，可用黄芪建中汤化裁：炙黄芪20g，桂枝10g，白芍15g，高良姜6g，甘草3g，大枣10g，吴茱萸4g，黄连5g。阴阳两虚者，用强胃汤加减：香附10g，砂仁6g，陈皮10g，党参12g，白术12g，半夏8g，白芍12g，山楂15g，石斛10g，丹参15g，三棱10g，甘草5g。

瘀阻胃络 胃痛日久，久痛入络，痛如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血及黑便，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，舌下静脉曲张或怒张而色紫，脉涩。治法：化瘀通络止痛。方药：丹参饮合失笑散加减。丹参15g，檀香（后下）4g，砂仁8g，蒲黄（包煎）10g，五灵脂（包煎）10g，三棱10g，三七（冲）3g，甘草3g。若痛兼胀，要辨虚胀实胀，虚胀加白术、白蔻、陈皮、苏梗；实胀加青皮、木香、枳实；瘀阻重者，加延胡索、赤芍，重用三棱、三七等；痰瘀交阻加半夏、陈皮、郁金等；兼便结者加少量川大黄，化瘀止痛而导滞。此证血瘀为主，但兼证甚杂，不可一味化瘀而留耗血伤血之弊。

寒热错杂，升降失常 胃痛之证，寒热错杂者尤其多见。常见症状为既有口苦、舌红、苔黄、喜冷饮，或泛酸等热证表现；又有便溏、完谷不化、小便清长、肢冷、脉数而虚等寒证表现。以上症状不一定全俱，有一二症状寒热矛盾即可考虑为寒热错杂证。升降失常者既有呕恶、纳差、脘胀等表现，又有便溏、下坠等症状。治法：辛开苦降，升清泄浊。方药：半夏泻心汤合左金丸加减。半夏10g，黄连6g，黄芩8g，干姜6g，人参8g，甘草3g，吴茱萸5g。半夏泻心汤本治寒热错杂之痞证，现用治胃痛属寒热错杂，大法可依，但热不重者可去黄芩，人参改作太子参较好，大枣可不用。方中关键是黄连配干姜，要处理好二者的比例，一般可等量同用，热重者黄连剂量大于干姜，寒重者干姜剂量大于黄连。呕恶者加吴茱萸；泛酸者加煅瓦楞子；有郁热者加竹茹；苔腻者加草果仁、白蔻仁、砂仁、焦三仙等；阴亏者加玉竹、沙参；气滞者加枳壳、佛手；欲升清者可加葛根、苏叶、藿香；胃痛者加丹参、延胡索、川楝子等。并随着寒热的变化适时变更寒热性质的药物。

毒瘀互结，络腐成痈 近代研究已证明，幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的重要原因，临床也发现部分顽固的胃痛治疗甚为棘手。其症状虽常表现为寒热错杂，如胃痛日久，舌红苔黄，食少纳差，或无食欲，身体消瘦，疲乏无力，精神不佳，但迭进各种辨证处方，常疗效不佳。慢性萎缩性胃炎、胃窦炎中一部分病例属于此证。治法：健脾和胃，解毒化瘀。方药：六君子汤加白花蛇舌草、蒲公英、乳香、没药、丹参、三七、延胡索等。

典型医案

患者某，女，46岁。2017年4月7日以间断性胃脘部疼痛不适20年加重1周为主诉前来就诊。患者胃痛已20余年，查胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。先后于多家医院治疗，服用中西药调理，症状时轻时重。现胃脘疼痛，伴反酸，恶心，纳呆，夜休可，时口苦。大便时干时稀，2~3日1行，小便调。舌淡苔白，脉沉弱。

诊断：（脾胃虚弱型）胃脘痛（西医称为慢性浅表性胃炎）。

治则：健脾益气，调中和胃。

方药：香砂六君子汤加减。

药物组成：广木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，白术10g，党参12g，甘草6g，焦三仙各15g，延胡索12g，香附12g，灵芝12g，煅瓦楞15g，浙贝母10g，栀子10g，柴胡6g，郁金12g。10剂，水煎服，日1剂。

二诊：胃痛、反酸等症减轻，上方去柴胡，加黄连6g，再服15剂，诸证基本消失，大便也基本正常。

按该患者胃脘疼痛，时轻时重，持续20余年，诊断为胃脘痛。久病、纳呆、大便时干时稀，舌淡苔白，脉沉弱，均为脾胃虚弱之象。张学文用香砂六君子汤加减，该方平和、理气、健脾、和胃，切合病机。木香与香附相须为用增强行气作用。另外，该患者有口苦等少阳症状，加入香附、柴胡、郁金舒肝理气。久病必虚、久病多瘀，《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。故加入灵芝益气血、安心神、健脾胃，一药多效。张学文强调脾胃虚弱患者一般病程较长，体质较弱，日常应注意饮食调理，不可劳累，戒除烟酒，少食辛辣肥腻及生冷之食物，必要时可结合药膳进行调养，不仅可使脾胃功能强健，亦可促进病情恢复。（白海侠 李军 陕西中医药大学）

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