张杰运用仲景方治疗肺系疾病经验撷英

肺系疾病根据其临床表现不同，可归属于中医学“咳嗽”“哮证”“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴。《伤寒杂病论》中记载的方药配伍精当，组方严谨，方简效宏，乃医方之祖，是经过长期实践所验证的精华，对指导中医临床实践具有极高的价值。《伤寒论》的六经辨证用方，《金匮要略》的“痰饮咳嗽病篇”“肺萎肺痈咳嗽上气病篇”等为肺系疾病的治疗提供了宝贵的辨治思路和方药。

明病机痰饮致病是关键

多数肺系疾病离不开痰饮为患，张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》将痰饮和咳嗽并为一篇且设为篇名，亦可见肺病咳喘和痰饮关系甚为密切。《内经》云：“形寒饮冷则伤肺。”又云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”指出外寒内饮容易伤肺导致咳喘。盖肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，且肺为娇脏，不耐寒热，感受外邪，肺先受之。其中以风寒邪气最为多见，风为百病之长，常为外邪致病的先导，且风邪性开泄，易耗散阳气。风寒侵犯机体，袭于肌表则郁遏卫阳，客于肺脏则郁闭肺阳，并且寒为阴邪，易伤肺阳。肺体阴而用阳，以阳气为用，肺阳具有宣发、推动、振奋、温煦、防御等功能。因肺主宣发肃降，通调水道，为水之上源，故无论外寒导致肺阳郁闭或损伤，或素体本虚，气阳不足，均可导致肺阳失用，宣降通调失职，水津失布，内生痰饮，导致肺病咳喘。此外，肺在内为五脏华盖，朝百脉会通他脏，除了肺脏自病之外，脾虚不能转输、肾虚不能蒸化均会导致水液不归正化形成痰饮，而肺为贮痰之器，势必会影响到肺的功能，发生肺病。

痰饮伏藏于肺，成为慢性肺病的夙根，遇感引触，以致痰壅气道，发为咳喘。如现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺间质性疾病等病，临床主要表现为咳、喘，且反复发作，缠绵难愈，多在气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等诱因下急性发作或加重，此与伏饮表现基本类同。痰饮久伏会形成一系列病理变化，如痰饮郁久可化为痰热；又如痰饮久留，肺气郁滞，不能助心行血，酿生瘀血，“血不利则为水”，导致痰浊、水饮、瘀血相互为患；或病久势深，正气耗损，痰凝气滞，瘀阻络脉，致瘀毒胶结，日久可形成肺积或癌肿。总之，痰饮内停会阻遏气机的升降、阳气的展布和血脉的运行，出现气滞、伤阳、化热、血瘀、成毒等病理变化，贯穿于肺系疾病的发生发展转归过程中，是关键的病因病机。

立治则活用“温药和之”

张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”作为治疗痰饮病的总则，也开创了温法治肺的先河。痰饮为阴邪，得温则化，故以温之为中心治则。张杰认为临床上需要结合这一治则，根据肺系疾病的发病特点、病机转化和兼夹证，灵活展开运用。

慢性肺系疾病反复发作，往往虚实并存，急性发作或加重时，偏以邪实为主，风寒侵袭机体是常见诱因，当温宣发散，以宣发卫气，疏散外邪；缓解期以及肺积或癌积日久，偏以正虚为主，多表现为气阳不足，当温补兼施，以增强体质，提高机体免疫力；寒热相杂者，当温清并用，切勿见热专用寒，需明白此热多由痰饮郁而化热产生，是标象，痰饮化则热无所依，在温化痰饮的基础上稍佐清热之品即可，若多用寒药则害胃伤阳，愈加使痰饮难化，缠绵难愈；痰瘀互结者，除了用温药化痰饮，根据“血得温则行，得寒则凝”“气行则血行”“治痰先治气”等论述，还需温通血脉、行气活血、痰瘀同治；痰瘀毒交织，形成肺积、癌肿者，根据“阳化气，阴成形”之论，痰瘀皆为阴邪，仍需温阳促气化，治宜养正消积，兼顾化痰散瘀解毒。

此外，“温”还有药用温和之意，因肺为娇脏喜润恶燥，不可过用温燥辛热，耗伤肺之气阴。至于“和”，张杰认为，“和”就是调和，不失中和之贵，正如张介宾所说：“和方之剂，和其不和者。”痰饮咳喘为本虚标实之证，治法上当不离温但又不专温，应根据表里寒热虚实、病位病势、病情时期的不同，采用温清通补、行消开导等法，达到调和阴阳，畅清肺器的目的，同时也是践行张仲景以“和”为贵核心思想的体现。

巧辨证归纳遣方常用药

小青龙汤是张杰治疗肺系疾病的首选方，寒饮顽痰伏肺，非小青龙汤不能捣其巢穴。方中麻黄温以散皮毛之寒，宣肺散邪，细辛、干姜、半夏温肺化痰饮，桂枝温通血脉，通阳气，是温法治肺的经典方，非常契合许多慢性疾病痰饮伏肺的关键病机。临证使用不必拘泥于有无表证，症见咳喘每感风寒发作或加重，咳痰较爽，痰涎清稀色白，泡沫状痰，舌苔多水滑白，弦脉或浮紧，就是小青龙汤证的典型症状。

张杰同时强调，临证时要注意辨别痰饮的相兼和转化，随症加减。若外感后迁延不愈，反复咳嗽兼咽痒即咳，为风邪稽留，加防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、前胡，以疏风止咳。若咳喘气逆，痰多黏腻，胸满闷窒，苔厚腻，为痰气交阻，加三子养亲汤，以化痰利气。若咳喘，喉中哮鸣有声音，呼吸急促，形寒怕冷，脉浮紧或弦紧，为寒痰郁肺结喉，加射干、紫菀、款冬花，取射干麻黄汤之意，以豁痰利咽，下气平喘。若咳喘，咯痰不爽，气短乏力，怕冷，为脾肺气虚，当温补并施，可以六君子汤加黄芪、前胡、桔梗，以健脾益气，杜绝生痰之源，并加强化痰之效。若咳喘，痰黄黏稠，口渴引饮，苔黄，脉浮或滑，为痰饮郁久化热，当温清并用，加石膏、瓜蒌仁、桑白皮、黄芩、浙贝母，以清热化痰，止咳平喘；若咳喘兼见面色黧黑、口唇紫绀、杵状指、胸闷或痛、舌暗或瘀斑，为痰阻血瘀，当活血化瘀，可根据具体情况选用行气活血药如川芎、郁金等，养血活血药如当归、丹参、赤芍等，益气活血药如红景天、沙棘等，活血利水药如泽兰、平地木等，活血通络平喘药如地龙。

若咳喘气息粗促，痰黄黏稠，或有热腥臭味或痰中带血，身热面赤，舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热郁肺之证，当改弦更张，转投千金苇茎汤合清金化痰汤加减，以清热化痰肃肺。若喘咳痰盛不得息，面浮跗肿，胸痛烦闷，咳唾引痛，或检查提示有胸腔积液，为饮邪壅实，可用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤，以温阳化饮，泻肺行水。若喘咳，心悸，颜面肢肿，尿少，为阳虚水泛，可用真武汤合五苓散，以温肾健脾，化饮利水。若水饮内停，痰瘀互结，甚至久郁成毒，而成肺积、癌肿之证，以邪实为主，正气尚可，则主以泽漆汤泻肺行水，祛痰益气，酌加白芥子、王不留行、莪术、石见穿、白英、猫爪草、山慈菇、金荞麦、薏苡仁、冬凌草、浙贝等化痰散结、通络解毒之品。若正虚不耐攻伐，则主以《洞天奥旨》之消瘤丹（人参、白术、茯苓、生甘草、陈皮、半夏、薏苡仁、芡实、泽泻）加黄芪、沙棘、麦冬、山药、红景天等，以健脾补肺，燥湿化痰、益气养阴，养正消积。

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