经方辨治咳嗽经验

麻黄汤

适用于风寒袭肺证，主要症见：咳嗽声重，咳痰稀白，头痛身痛，鼻塞，恶寒发热，无汗。舌苔薄白，脉浮紧。方用麻黄汤加味，处方：生麻黄5克，炙麻黄5克，炒苦杏仁12克，桂枝10克，桔梗10克，白前12克，前胡12克，炙甘草10克。方中麻黄、炒苦杏仁、炙甘草为三拗汤，能宣肺散寒，止咳平喘；桂枝助麻黄发汗解表；桔梗、白前、前胡化痰止咳，全方共奏袪风散寒、化痰止咳之功。

麻黄汤方证的辨证要点为咳痰稀白，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。

临证加减：感冒愈后，若咳嗽迁延不止，可用止嗽散加味（白前、前胡、荆芥、陈皮、百部、紫菀、款冬花、桔梗、浙贝母、桑白皮、白果、杏仁、生姜、甘草）以疏风宣肺，止咳化痰；若外感风寒，内有停饮者，用小青龙汤以温肺散寒，化饮止咳；若外感风寒，内饮化热者，用小青龙汤加石膏兼清内热；咳嗽较甚者，加金沸草、浙贝母止咳化痰；痰湿内盛者，加法半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰。

桑菊饮

适用于风热犯肺证，主要症见：咳痰不爽，痰黏稠或黄，发热头痛，或微恶风寒，咽喉肿痛，鼻塞流黄涕，或口渴，或自汗。舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。方用桑菊饮加味，处方：桑叶15克，菊花15克，苇根30克，连翘15克，桔梗10克，炒苦杏仁10克，僵蚕12克，蝉蜕12克，牛蒡子12克，枇杷叶12克，甘草6克。方中桑叶、菊花能疏散风热；苇根、连翘清宣肺热；桔梗、炒苦杏仁、甘草宣肺止咳；僵蚕、蝉蜕为升降散的主药，能袪风、解痉、止咳；牛蒡子、枇杷叶袪风止咳，全方共奏疏风清热、宣肺止咳之功。

桑菊饮方证的辨证要点为咳痰黏稠，发热恶风，咽喉肿痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

临证加减：咳嗽较甚者，加前胡、白前、浙贝母止咳化痰；肺热内盛者，加黄芩、金荞麦、鱼腥草兼清肺热；咽喉疼痛者，加射干、山豆根、木蝴蝶清热利咽；热伤肺络，痰中带血，加白茅根、生地炭、黄芩炭清热止血。

大柴胡汤

适用于少阳阳明合病，胆胃郁热上犯，肺失宣降之证，主要症见：咳嗽夜甚，平躺重，侧身减，口干且苦，多有烧心或泛酸，右上腹有压痛，或右肩胛骨有压痛，或体检有胆囊炎、胆结石、胆囊息肉等。舌质多红，舌苔薄黄或薄白，脉弦滑。方用大柴胡汤加减，处方：柴胡20克，黄芩10克，清半夏15克，炒枳实12克，厚朴10克，大黄6克，款冬花12克，苏叶12克，苏梗12克，乌梅15克，白芍20克，甘草6克。大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤加减而成，小柴胡汤为治疗少阳病的主方，因兼有阳明里热，故去补益胃气的人参，加炒枳实、大黄、厚朴以行气导滞，兼清内热；加白芍以解痉止痛；苏叶、苏梗降逆和胃；款冬花润肺止咳。关于乌梅，笔者认为，胆胃之气上逆于肺，则肺气不降反上逆而为咳嗽，《本经》称乌梅“味酸平。主下气，除热，烦满，安心”。《本草经疏》曰：“热伤气，邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气……”说明乌梅能降逆气而除浮热，故用之多效。诸药相伍，共奏清胆和胃，降逆止咳之功。

大柴胡汤方证的辨证要点为咳嗽夜甚，平躺重，侧身减，口苦且干，烧心或泛酸，右胁疼痛，大便秘结。

临证加减：若大便秘结者，大黄宜后下，一般用量为10~15克；大便稀溏者，去大黄加少量黄连、五味子、干姜以寒热并用，敛肺止咳；烧心泛酸者，加海螵蛸、煅瓦楞以和胃止酸；胁痛者，加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金以利胆排石。

笔者认为，上述大柴胡汤加减所治之咳嗽，颇似西医的胃食管反流性咳嗽。此病是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，临床表现以咳嗽夜甚为主，且往往伴有烧心、反酸、嗳气等典型的反流症状。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”又谓“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”。说明大柴胡汤加味所治之烧心、泛酸，确为胆胃郁热所致。

小柴胡汤

适用于少阳证，邪热上犯，肺气不降之证，主要症见：咳嗽骤作，干咳或少痰，平卧或夜间易发作，饭后嗳气，脘腹胀满，恶心泛酸，上腹或食道有灼热感。舌质淡红，舌苔薄黄或薄白，脉弦。方用小柴胡汤加味，处方：处方：柴胡15克，黄芩12克，清半夏15克，党参15克，代赭石20克，五味子12克，姜厚朴10克，炒杏仁10克，枇杷叶12克，甘草6克，生姜10克，大枣5枚。方中小柴胡汤和解少阳，通调津液，降逆止咳；加代赭石镇肝降逆；五味子收敛止咳；姜厚朴、炒杏仁、枇杷叶降气止咳。正如陈修园《医学实在易》治咳论中有“胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，更有小柴加减法，通调津液治优优。”

小柴胡汤方证的辨证要点为以口苦咽干，昼轻夜甚，平卧位加重为特点。

临证加减：若恶心呕吐者，加陈皮、姜竹茹以理气和胃，降逆止呕；烧心泛酸者，加海螵蛸、煅瓦楞以和胃止酸；失眠易惊者，加龙骨、牡蛎、夜交藤以镇惊安神；大便溏薄或腹泻者，加炒山药、车前子以健脾止泻；脾胃虚弱，纳食呆滞者，加麦芽、谷芽、稻芽以健胃消食。

需要指出的是，鼻后滴漏综合征是鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。其中有部分患者也是以夜间或平卧时咳嗽加重为主症，但其时间是在刚平卧不久及早晨起床前后出现一阵咳嗽，其痰或白或黄，且往往伴有鼻塞、咽部有黏痰附着，这与柴胡剂所治之咳嗽不难鉴别。鼻后滴漏综合征治宜疏散风热、宣肺止咳，方用李发枝教授的谷精草合剂（谷精草、青葙子、木贼草、辛夷、僵蚕、蝉蜕、黄芩、鱼腥草、浙贝母、款冬花、桔梗、冬瓜仁、甘草等）。

千金苇茎汤合麻杏甘石汤

适用于痰热蕴肺之证，主要症见：咳嗽气粗，咯吐黄痰，或有热腥味，胸胁胀闷，咳引胸痛，或有身热，或口鼻气热，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。方用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加味，处方：苇根30克，冬瓜仁30克，生薏苡仁30克，桃仁10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，桔梗12克，麻黄10克，石膏30克，茯苓15，杏仁10，甘草10克。方中千金苇茎汤清肺化痰，逐瘀排脓；加茯苓、杏仁、甘草为《金匮要略》的茯苓杏仁甘草汤，能宣肺化痰、止咳；加桔梗、甘草，取桔梗汤意，以增强化痰排脓之功；加桑白皮、瓜蒌皮能泻肺中伏热，止咳平喘；又合麻杏甘石汤清泻肺热，宣肺止咳，全方共奏清热化痰，逐瘀排脓，止咳平喘之功。

麻杏甘石汤合千金苇茎汤方证的辨证要点为咳嗽气粗，咯吐黄痰量多，胸胁胀闷，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

临证加减：若肺热较著、咳吐脓痰者，加鱼腥草、金荞麦以清泻肺热；痰多者，加海浮石、葶苈子、浙贝母以化痰止咳；胸闷咳逆，大便秘结者，加大黄、全瓜蒌以通腑润肠；热盛伤津者，加北沙参、麦冬以滋阴生津。

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