沉脉的特征、形成机制及主病研究

杨运高, 男, 教授, 主任医师, 研究方向:《伤寒论》理论与临床研究。

沉脉主里, 又主表, 是较为常见的脉象。由于沉脉常见于疾病的中、晚期, 是许多慢性病的主要脉象, 因此掌握沉脉的特征和主病, 对提升辨证水平, 提高临床疗效, 均具有重要的意义。

1 脉象特征

沉脉是指脉位较低, 轻取不应, 需要重按才能得到的脉象。《脉经》载:“沉脉, 举之不足, 按之有余。”其最主要的特点是脉位深沉。沉脉须与近似脉伏脉相鉴别:沉脉与伏脉都位于皮下深部, 需重按触及, 但沉脉部位虽近于筋骨, 却在肌肉中, 而伏脉必须推筋着骨始得, 甚至伏而不显, 脉微弱无力。这就是《四言举要》所载:“沉脉法地, 近于筋骨, 深深在下, 沉极为伏。”沉脉还须与近似脉微脉相鉴别:微脉也须重按乃得, 但微脉似有若无, 按之模糊不清, 细软无力。《濒湖脉学》载其“极细而软, 按之如欲绝, 若有若无, 细而稍长”。

2 影响因素

由于体型、季节、性别对沉脉会产生一定的影响, 因此在临证时要考虑到这些因素, 不应当做病脉对待。

2.1 体型

体型、肥瘦的不同, 可导致脉象的差异。《素问·三部九候论》载:“以候奈何?岐伯曰:必先度其形之肥瘦。”《伤寒杂病论·平脉法》载:“肥人当沉, 瘦人当浮。”瘦人肌肉薄, 脉位表浅, 故多浮脉。肥胖之人肉厚, 脉位较深, 故相对较沉。现代研究[1]发现, 沉脉在超重或肥胖体型者中出现的比率明显高于消瘦体型、正常体型者, 且差异有统计学意义。

2.2 季节

冬季阳气潜伏, 脉象较平时为沉, 故《难经·十五难》载:“冬脉石, 反者为病。”现代研究[1]也证实, 沉脉在冬季出现的比率明显高于其他季节。

2.3 性别

李时珍在《濒湖脉学》中指出:“ (沉脉) 女子寸兮男子尺, 四时如此号为平。”“女子寸”是指女性寸脉沉, “男子尺”是指男性尺脉沉。这是由于女性相对阳气不足、男性相对阴精不足而形成的脉象上的差异。寸为阳, 尺为阴, 故对女性来说要更重阳气, 对男性来说更重阴精。此外, 女性月经期, 有血液由胞宫排出, 同时机体又产生相应的血液予以补充, 故月经期脉象相对平时要浮一些。

3 形成机制

沉脉的形成与疾病的表里、气血的强弱、气机郁滞的程度、邪气的性质及多少有密切关系。

3.1 气血不足

沉脉主里, 常见于疾病的中、晚期, 人体的气血被大量消耗, 尤其是阳气得不到有效的补充, 这是沉脉形成的主要机制。由于脏腑虚弱, 气血不充, 脉气鼓动乏力, 则脉沉而无力, 这就是中医学理论中的里虚证。

3.2 阴邪郁遏

清代林之翰在《四诊抉微》中指出:“但沉脉之病, 为阴逆而阳郁。”《濒湖脉学》称为“沉潜水蓄阴经病”。寒邪、水饮、痰饮、瘀血等属于阴邪的病理产物, 在体内过多时, 会郁遏阳气, 在脉气运行受阻的同时, 使脉气下潜, 故脉多见沉, 因邪气的不同而见沉弦、沉细、沉涩。

3.3 气机郁滞

(1) 肝气郁滞。肝主疏泄, 关系到气机的运行。一般来说肝气郁滞到一定程度会出现两种情况:一是肝气外越, 常见浮弦脉, 尤其在关部明显;二是气机内郁, 出现沉弦或沉弦细脉。 (2) 邪郁于内。病邪内郁, 正气被遏, 正邪相搏于里, 此时脉多沉而有力, 为里实证。例如大承气汤所治之沉迟、白虎汤所治之沉滑, 都是由于脉气被邪气过度郁遏的缘故。

3.4 现代医学关于沉脉形成的认识

沉脉的形成, 从现代生理病理学的角度看, 与心血输出量、外周血管阻力及其所处状态有关。心输出的血量减少, 血压降低, 血管内压力减小, 血容量不足, 是沉脉形成的主要成因, 这些因素常见于慢性消耗性疾病或营养不良性疾病如肿瘤、慢性肝病及有心输出量减少症状的疾病如心肌病、主动脉瓣狭窄等, 这些沉脉多沉细无力。此外, 水肿使表皮与脉管间组织增厚, 也可使脉搏处于沉位, 如急性肾炎、肾病综合征、心力衰竭等。在周围血管痉挛或收缩时, 外周血管内阻力增高, 此时脉沉而兼弦, 可见于高肾素性高血压、尿毒症并见高血压等。

4 浮沉比较

笔者曾经提到[2], 张仲景诊脉的一个基本原则是“当取太过不及”, 诊脉取太过不及, 是诊取病脉最大的法则, 这一原则对后世产生了深远的影响。关于取太过不及, 在仲景脉法中常用的方法之一就是浮沉的比较。何谓浮沉比较?《素问·平人气象论》载:“欲知寸口太过与不及……寸口脉沉而坚者, 曰病在中。寸口脉浮而盛者, 曰病在外。”也就是说借助浮沉脉象的比较, 以判断正气的强弱, 邪气的多少以及病位和病势。例如:《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》提出的胸痹心痛的病机“阳微阴弦”, 该篇载:“师曰:夫脉当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 责其极虚也。今阳虚知在上焦, 所以胸痹、心痛者, 以其阴弦故也。”阳微阴弦被后世医家公认为是对胸痹心痛病因病机阴寒内盛、阻遏胸阳的高度概括。这种浮沉比较的情况在《伤寒论》总结起来主要有以下3种情况。 (1) 阳浮阴弱 (浮取明显, 沉取乏力) 。例如《伤寒论》12条:“太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者, 热自发;阴弱者, 汗自出。啬啬恶寒, 淅淅恶风, 翕翕发热, 鼻鸣干呕者, 桂枝汤主之。”轻取脉浮为阳浮, 沉取乏力是阴弱。12条讲的“阴弱”是营阴不足, 临床上更多的是气虚感冒多见此脉象。治疗的时候要考虑扶正解表, 例如桂枝加附子汤、人参败毒散、参苏饮等。病例:肖某, 女, 43岁, 2011年12月5日初诊。伤风感冒1周, 鼻塞, 头痛, 汗出, 周身酸楚, 服用维C银翘片、小柴胡冲剂等, 不见缓解而就诊。脉浮缓, 舌淡苔白。当时正好几个学生在实习, 他们一致意见是桂枝汤证, 笔者也同意, 于是处以桂枝汤3剂。3d后复诊称症状依然不见缓解。再诊其脉, 发现脉虽浮缓, 但沉按似微脉, 说明此乃风邪犯表, 阳气不足, 改用桂枝加附子汤, 2剂而愈。 (2) 阳微阴弦 (浮取微弱, 沉取有力) 。如前面讲到的胸痹心痛病因病机脉“阳微阴弦”。再如《伤寒论》100条:“伤寒, 阳脉涩、阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤;不差者, 小柴胡汤主之。”本条提出一个著名的治法, 即先补后和之法。在这里, 阳脉涩、阴脉弦是依据, 浮取而涩是脾胃虚弱, 气血不足;沉取而弦, 是邪入少阳, 木郁乘土。故先以小建中汤温中补虚固其本, 再以小柴胡汤和解少阳治其标, 先后缓急, 一目了然。 (3) 右浮左沉 (虚人外感) 。久病、正气不足之人外感, 往往不一定两手脉均见浮脉, 常可见右浮左沉的情况。这是由于肺主表, 右为肺脉的缘故。病例:李某, 女, 77岁, 2014年2月7日初诊。咳嗽, 短气, 食少, 口苦2周, 有慢性支气管炎病史。脉:右浮, 左沉弦细, 舌淡暗苔白。麻黄细辛附子汤加人参、甘草, 5剂而愈。

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